重症肺结核合并呼吸衰竭的救治及护理
【摘要】目的 探讨重症肺结核合并呼吸衰竭患者的临床护理措施。方法 经积极抗结核、抗感染、祛痰、平喘、营养支持、对症处理，呼吸机辅助通气治疗，心理护理等方面进行干预。结果 68例病情好转43例,死亡19例,自动出院6例.死亡者中多脏器功能衰竭19例。结论 积极有效的合理治疗护理,能够有效减少重症肺结核合并呼吸衰竭患者的病死率, 呼吸衰竭是肺结核的严重并发症，也是导致肺结核死亡的主要原因之一，临床多见老年、复治、耐多药患者，该人群个体免疫功能低下，病情严重，并发症多，如能适时建立人工气道，采取有效安全的抢救、治疗和护理措施，可有效提高病人的抢救成功率。下面就我院68例重症肺结核合并呼吸衰竭的救治及护理介绍如下。
1 临床资料
我院于2007年3月-2000年10月收治的68例复治肺结核病人中有呼吸衰竭临床表现，均符合呼吸衰竭诊断标准。其中男性48例女性20例，年龄58-76岁，平均67岁，慢性纤维空洞型肺结核20例；浸润型肺结核36例；血播12例。X线胸片上病灶范围大于4/6肺野32例，痰抗酸菌培养阳性42例，耐多药10例。68例患者均予以吸氧、个体化抗结核、抗感染、祛痰、平喘、营养支持、对症处理等治疗护理，40例予以呼吸机辅助通气治疗。病情好转43例，其中19例因多脏器功能衰竭死亡，6例放弃治疗出院。
2 呼吸衰竭的救治及护理
2.1机械通气治疗方法
肺结核所致呼吸衰竭常表现为换气和通气功能双重障碍。依据患者的意识、自主呼吸情况、血气分析结果等选择呼吸模式。使用模式为A/C、SMV+PEEP、SMV+PSV+PEEP，潮气量（Vt）按5～7ml/kg,吸呼比（1：E）为1:1.5～2.0，初始吸氧浓度为45%-60%。腰依据PaSO2及复查血气分析结果调整给氧浓度，必要时给短时间纯氧以维持PaSO2在93%以上或动脉血氧分压＞60mmHg，后逐渐降低氧浓度。提高血氧分压原则：先增加氧浓度再提高PEEP，且PEEP＜10cmH2O,对于CO2潴留者，多采用适当增加呼吸频率和吸呼比，而不增加潮气量。
2.2机械通气的护理
①密闭式吸痰：掌握吸痰时机，适时吸痰，提高吸痰操作安全性，吸痰前检查吸引装置是否完好，先吸引气囊以外的口咽分泌物，然后更换另一根无菌吸痰管，放松气囊的同时吸引气管内痰液[1]防止低氧血症。观察痰液的性状、量，痰液粘稠者给于雾化吸入，定时翻身拍背至上而下。
②加强口腔护理：用棉签浸2.5%碳酸氢钠溶液擦洗牙齿、牙龈、舌、颚、颊粘膜。③气道湿化：呼吸机湿化器内间断加入无菌蒸馏水约500ml，每天更换，保持室内相对湿度60～80%，应用空气加湿器，空气消毒机净化空气，定时通风，④管道护理：保持气管插管固定、通畅、气囊密闭，监测呼吸频率、节律、幅度双侧胸廓运动是否对称，有无人机对抗，调整氧流量4-5L／min。专人做好中心静脉置管的护理，使用消毒洞巾和治疗巾在锁骨下静脉处形成无菌区域，防止分泌物污染导管，减少中心静脉导管相关性感染（CRI）。
加强输液护理中的无菌操作和环节管理是预防和治疗PICC导管相关性血液感染的关键。[2]⑤定期血气分析及动脉血压和中心静脉压监测，及时调整呼吸机参数。⑥老年患者发生呼吸衰竭，虽经及时抢救但往往会使自主呼吸抑制或消失，且在短时间内难以恢复。有创机械通气不仅可能发生呼吸机相关性肺炎(VAP)，影响血液循环，同时还可能造成呼吸机依赖，最后出现终身带机的被动局面。[3]因此在保证能量供应，减轻呼吸机疲劳的同时，适时调整呼吸机模式，在由A/C模式切换为SIMV模式之前，一定要做好充分准备。我们感到呼吸频率在16-18次/min呼吸平稳，sPO2在95%左右切换较为恰当，同时启动psv约5-8cmH2O,然后递减呼吸频率达到脱机条件后，尽快脱机，预防VAP发生。⑦医护人员在吸痰、清洗消毒呼吸机各管道前应穿戴必要的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防溅屏。
3 营养支持
重症肺结核常伴有营养不良，免疫功能低下，营养不良时加重蛋白质分解和糖异生作用，加重呼吸肌功能的下降使病情恶化，合理的饮食、及时的营养支持对疾病恢复很重要，[4]肠外营养液要现输现配，输液速度一般控制在40-60滴/min,16-20h内输完；肠内营养应遵循从少到多，由慢到快和由桸到浓、循续渐进的原则，定时血糖监测，记录出入量。
4 心理护理
重症肺结核患者普遍存在抑郁、消极、悲观情绪，加之病情的进展恶化，各种监护、抢救和治疗设备仪器等对患者的影响，使患者更加焦虑、恐怖。我们应该针对病情制定个体化治疗方案，加强与患者沟通及健康教育，给予支持、鼓励、尊重，增强治疗的依从性，提高生活质量。
参 考 文 献
[1]黄亚菊.一例粟粒性肺结核伴肠检核、肠穿孔、不完全肠梗阻的护理[J].中国防痨杂志,2011,33(2):135-136.
[2]冯玉玲,徐伟,于海洪,等，8例化疗间歇期患者PICC导管相关性血液感染的观察与护理[J].中华护理杂志, 2011, 46(3).
[3]屠文俊,徐桂兴,杨常莞,等.严重肺部感染致多脏器功能衰竭救治成功一例体会[J].临床肺科杂志,2009,14(8):1120.
[4]柳淑杰,丁亚萍,张秀侠,等.1例口腔结核的护理[J].中华护理杂志,2008,43(5):442-443.