弥漫性轴索损伤12例临床分析

作者：龚军 张健 施恩标 丁培源

【摘要】目的 分析探讨颅脑弥漫性轴索损伤的检查、治疗要点。方法 非手术综合治疗包括保持呼吸道通畅、降低颅内压、改善微循环、早期冬眠治疗、早期高压氧治疗及肢体康复训练。结果 恢复良好4例(33.3%)，能胜任日常工作及生活；中5例（占41.7％），生活能自理；重残1例，生活需照顾（占8.3％）；植物生存1例（占8.3％），呈去大脑强直状态；1例死亡，病死率为8.3％。结论 弥漫性轴索损伤患者应早诊断、早治疗，及时处理好各种并发症，以提高治愈率，降低残死率。

【关键词】弥漫性轴索损伤 非手术治疗

弥漫性轴索损伤（DAI）是神经外科常见病之一，是一种特殊类型的原发颅脑损伤，约占重型颅脑损伤的20％左右,意识障碍是其典型的临床表现,其程度常与CT、MRI 影像不一致。本文回顾性分析我院自2008年1月—2010年12月共收治DAI患者12例，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料

本组12例，其中男9例，女3例；年龄17～67岁，平均38.2岁；致伤原因：车祸致伤7例，坠落伤4例，打击伤1例，均有加速旋转暴力机制。

1.2临床表现

12例患者均于外伤后即呈昏迷状态，持续时间超过12h，入院时查体昏迷程度按格拉斯哥（GCS）评分［1］，3～5分3例，6～8分8例，9～12分1例；瞳孔观察：双瞳孔等大8例，双瞳孔不等大2例，呈针尖样缩小1例，双瞳孔散大固定1例；生命体征改变：呼吸节律改变2例，持续性高热4例，体温正常范围4例，去大脑强直1例。

1.3影像学资料

(1)CT表现：未见明显异常者3例，大脑半球白质区及胼胝体区、内囊区及小脑等有点片状出血而无明显占位效应者5例，3例蛛网膜下腔出血，入院后形成迟发性颅内血肿超过30mL且中线移位，形成脑疝1例；(2)CT扫描无异常者3例临床症状较重,病情平稳后行MRI检查发现胼胝体、脑干上端、内囊、基底节等深部白质内异常信号，余9例未查。

1.4治疗方法

行手术治疗1例，其余均为非手术综合治疗。主要包括：（1）保持呼吸道通畅，早期积极行气管插管或气管切开，保持生命体征平稳，维持血氧饱和度；（2）降低颅内压，改善微循环；（3）应用阿片受体拮抗剂、糖皮质激素、神经细胞营养剂、氧自由基抑制剂等药物；（4）早期冬眠治疗，防止脑水肿，早期营养支持，加强护理，预防并发症；(5)早期高压氧治疗及康复训练。

2 结果

出院时根据格拉斯哥预后分级:恢复良好4 例(33.3 %)，能胜任日常工作及生活；中残5例（占41.7％），生活能自理；重残1例，生活需照顾（占8.3％）；植物生存1例（占8.3％），呈去大脑强直状态；1例死亡，病死率为8.3％。

3 讨论

DAI是一个病理学概念,目前尚无统一的诊断标准,临床诊断多依赖CT及MRI等影像学技术,结合病史及临床表现可做出诊断。由于MRI对组织水肿敏感性高,具有多方位成像及无颅骨伪影干扰,对DAI的诊断,明显优于CT，特别是对脑干、胼胝体深部损伤的观察更是CT所不及的[2]。但MRI检查时间长,而DAI多为有意识障碍的重型颅脑损伤,目前CT仍作为首选影像学检查。诊治过程中临床判断和影像学应同时并重,在二者不相符时,尤其是临床上意识差、伤情重,而CT、MRI显示为非功能区的脑挫裂伤或无明显异常改变时,应高度怀疑DAI,更应多次动态CT或MRI检查明确。

DAI目前治疗上尚无突破性进展，仍沿用以保守治疗为主的综合治疗模式[3]。综合治疗措施:（1)应尽快了解患者损伤情况与程度，作出正确的诊断。(2)保持呼吸道通畅,早期行气管插管或气管切开,必要时给予辅助呼吸，维持血氧饱和度。(3)患者可用多种药物交替降颅内压, 改善微循环，如甘露醇、甘油果糖、呋塞米和人血白蛋白。在治疗期间复查头颅CT及MRI，对伤后出现严重脑肿胀或者进展性大血肿者，应予血肿清除和/或大骨瓣减压手术。(4)应用脑神经营养药物促进脑神经功能的恢复,早期及时给予冬眠治疗，减少新陈代谢，减轻脑水肿。伤后早期可应用纳洛酮、短程应用激素。目前大剂量纳络酮已广泛应用于抢救颅脑损伤患者，它能有效阻断DAI后内源性阿片肽含量异常升高所造成的继发性脑损害，控制颅内压，减轻脑水肿，改善脑代谢，抑制氧自由基，特别是能使昏迷及呼吸抑制的患者快速逆转神志障碍，解除呼吸抑制作用[4]。(5)早期行静脉和肠道营养支持治疗, 加强护理，积极防治并发症:如肺部、泌尿系感染,保护胃肠的功能完整,预防应激性溃疡的发生,严密监测肝、肾功能及电解质变化。(6)高压氧治疗:早期行高压氧治疗,可有效地改善脑的有氧代谢,改善脑干及网状激活系统缺氧状态,恢复脑干功能[5]。(7)早期加强肢体功能训练,避免关节僵硬及肌肉废用性萎缩。

DAI患者经过积极合理有效的针对性治疗,可很大程度改善预后，提高病人的生活质量，但总体治疗效果仍不满意，因此对于DAI的临床诊治仍需进一步深入研究,提高疗效。

参 考 文 献

[1] 陆铮，赵继宗.弥漫性轴索损伤研究的历史与现状[J].首都医科大学学报，2001，2（4）：370-372.

[2] 王君宇,姜冰,张明宇,等.34例弥漫性轴索损伤的临床特点与预后[J]1中华创伤杂志，2001,17 (1) :262271）.

[3] 贺晓生,章翔,易声禹.弥漫性轴索损伤[J].中华神经外科杂志,1999,15(1):56-60.

[4］匡远深.纳络酮注射液治疗急性颅脑损伤有显效[J］.中华医学杂志，2006，1（2）：101.

[5] 贺晓生,易声禹,章翔,等.脑弥漫性轴索损伤轴索内钙超载及钙拮抗剂的治疗作用[J].中华神经外科杂志,2000,16 (1) :482511.