多灶性运动神经病的治疗
多灶性运动神经病(multifocal motor neuropathy，MMN)是近年来被认识的一种少见的脱髓鞘性周围神经疾病。应该怎样治疗呢?下面就让小编来为大家介绍一下吧，希望大家喜欢。
多灶性运动神经病
多灶性运动神经病(multifocal motor neuropathy，MMN)是近年来被认识的一种少见的脱髓鞘性周围神经疾病。1985～1986年，Parry等和Roth等人几乎同时报道了4例纯运动性神经病，其临床表现为进行性非对称性肢体无力，以远端受累为主，电生理特征是在运动神经上存在持续性多灶性传导阻滞(conduction block，CB)，而感觉神经没有或只有很轻的受累。1988年，Pestronk等首次报道此病患者血清中抗神经节苷脂GMl抗体水平升高，并对免疫治疗有反应。自此以后，多数学者认为此病不同于慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)和运动神经元病，而是一种单独的疾病，称之为多灶性运动神经病。早在1982年，Lewis等就报道了5例临床和电生理特征与此相类似的运动感觉性神经病，2例经皮质类固醇治疗后症状改善，目前，多数学者认为这些病例为CIDP的变异型，它与MMN的不同点是前者有感觉神经受累，且对皮质类固醇治疗有效。到目前为止，全世界报道的MMN已超过300例。
多灶性运动神经病诊断
当患者表现为以周围神经分布的慢性进行性肌无力、肌萎缩，症状左右不对称，以肢体远端受累为主，没有或有很轻的感觉症状时，应想到MMN的可能，确诊必须做神经电生理检查，本病的特征性发现是1根或多根运动神经局灶性传导阻滞而相应神经的感觉传导检查正常，其他异常如远端潜伏期和F波潜伏期的轻度延长，传导速度的轻度减低，不正常的时间离散等在运动神经上也常见到，对诊断有一定的价值。血清抗神经节苷脂GMl抗体的升高对诊断有帮助。
多灶性运动神经病鉴别诊断
(一)CIDP
虽然MMN常与CIDP相关，但二者在许多点上可以区别。从临床上讲，CIDP的肌无力常为对称性且影响肢体的近端，而MMN无力的典型表现是远端性且非对称性。CIDP常见感觉运动同时受累，而MMN以运动症状为主，无感觉症状或有很轻的感觉受累。但是，CIDP有时也会表现为纯运动性或(和)非对称性。从病程上来讲，CIDP常有缓解复发，而MMN呈进行性发展，不经治疗很少出现缓解。从电生理上讲，CIDP的特征是广泛的运动和感觉传导速度的减慢，伴远端潜伏期的延长，反映了弥漫性而非局灶性脱髓鞘过程。同样，脱髓鞘伴洋葱球样形成、水肿和炎症细胞浸润经常出现在CIDP患者的腓肠神经活检中，而MMN的神经活检中常看不到。CIDP的脑脊液蛋白常升高，而多数MMN的脑脊液蛋白正常，虽然血清抗神经节苷脂抗体最早是在MMN中发现，但在CIDP中偶尔也可见到。CIDP和MMN另一个重要的区别点是对治疗的反应不同，类固醇激素和血浆置换对一部分CIDP患者有效，而对MMN不仅无效，有时还会加重病情。
(二)运动神经元病
当MMN在临床上表现为肌无力、肌萎缩、束颤并有腱反射存在时，常被误诊为运动神经元病(特别是脊肌萎缩症)。其实，二者有本质的区别。运动神经元病是上、下运动神经元的慢性变性疾病，而MMN主要是运动神经的局灶性脱髓鞘改变，因此MMN一般不会出现脑神经和上运动神经元受累的表现。运动神经元病多数病情发展较MMN快。运动神经元病时肌无力是按脊髓的节段分布的，而在MMN的早期，肌无力严格按周围神经分布。例如，在正中神经支配的大鱼际肌(C8～T1)可有很明显的无力，而在同一脊髓节段尺神经支配的肌肉可以完全正常。运动神经元病肌电图检查时，即使在临床上未受累的肌肉也有广泛的失神经电位，而MMN的异常电位通常局限于有CB的神经支配的肌肉。与MMN相比，运动神经元病偶尔也可发现抗GMl抗体的升高，特别是在脊肌萎缩症时，应用免疫治疗后，一些患者的症状也可改善。因此，当运动神经元病患者发现高滴度抗GMl抗体且以下运动神经元受累为著时，可给予IVIg或免疫抑制剂试验性治疗。
多灶性运动神经病的治疗
MMN是由免疫介导的这一假说促使了对此类患者进行实验性免疫治疗。已报道对60多例MMN患者进行的单独的皮质类固醇激素或合并血浆置换、免疫抑制剂的治疗，结果只有很少的患者(1l%)有效，相当一部分出现症状的恶化。同样，血浆置换对绝大多数患者无效，个别患者应用血浆置换后也出现临床症状的加重和电生理指标的恶化。在免疫抑制剂中，只有环磷酰胺(CTX)在先给予静脉内大剂量后继续口服治疗时才有比较持续的疗效，单独口服CTX效果差。此种治疗在大剂量应用时有一定的副作用，因此不适合轻病人和年轻患者，而且，CTX治疗后的症状改善一般要经过2～5个月的时间。其他药物如硫唑嘌呤，因报道病例很少，很难得出对MMN有效的结论。
1992年，Kaji等首次应用静脉内大剂量免疫球蛋白治疗(IVIg)2例MMN患者，临床症状得到改善。之后，许多学者就此治疗进行了广泛的研究，发现80%以上的MMN患者对大剂量IVIg治疗有效。4组共46例MMN患者随机、双盲、安慰剂对照的交叉研究都证实了免疫球蛋白治疗对于改善临床症状和体征、减轻部分神经运动传导阻滞有确实疗效。IVIg用法为0.4g/(kg·d)，连续5天为一疗程，治疗1周内就可出现症状的改善，但作用只能持续几周，因此需要周期性IVIg以维持疗效。在新近受累的肢体症状改善比较明显，而对时间长的病变作用不大。可是，IVIg的费用较高限制了它的使用，而且它并不能影响疾病的最终进程。Meucci等研究发现同时口服小剂量环磷酰胺可以进行性延长IVIg的使用周期。
IVIg的作用机制不清，目前认为IVIg从多个水平上影响免疫系统，从而支持了MMN是由免疫介导的假说。MMN患者，应用IVIg后临床的改善并不伴随着抗神经节苷脂抗体的持续降低，使此治疗影响抗体的假说不能成立。在体外，用于治疗的高浓度免疫球蛋白制剂能够降低抗体的反应性，因而推断IVIg的作用机制可能是干扰抗体的结合能力或接近抗原的能力，但在MMN患者体内IVIg作用的详细机制尚不清楚。
近年来，有报道干扰素-βla(IFN-β1a)对少数MMN患者有效，Van den Berg Vos等在9例对IVIG有疗效的患者中应用IFN-βla，6例无效，其中4例因停用IVIG症状恶化，3例有效，且其症状改善较IVIG治疗明显。这一结果提示IFN-βla可能会成为MMN患者的有用选择，特别是对IVIG治疗无效的患者，肯定的结论尚需进一步的对照研究。