后牙纵折保守治疗的临床分析
【摘要】目的 探索后牙纵折的治疗方法、适应证。方法 选取35后牙纵折病例，对42颗纵折后牙立即复位，结扎丝固定，经完善的根管治疗后行全冠修复。结果 本组42颗纵折后牙保守治疗后，成功32颗，有效7颗，成功率总有效率（成功加有效）92.8%，失败3例因牙周感染、根尖周炎最终拔除。结论 纵折后牙及时复位固定经完善的根管治疗后行全冠修复是可以保留患牙，恢复咀嚼功能的。
【关键词】后牙纵折 根管治疗 全冠修复
折裂后牙以往大多采用拔牙法，但是拔除后牙对咬合功能有较大影响、患者痛苦大，医疗费用多，故近年来很多学者及临床医师提出并尝试后牙纵折的保守治疗。我科自2007年6月～2011年6月对35例42颗折裂后牙进行保守治疗，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
35例纵折后牙患者均为我院2007年6月～2011年6月期间来我院就诊的患者，共42颗患牙，男性26例，女性9例，年龄26-61岁，平均年龄36岁。上颌磨牙30颗，其中上颌第一磨牙20颗，第二磨牙10颗，下颌磨牙10颗，其中下颌第一磨牙7颗，下颌第二磨牙3颗。活髓牙8例，经牙髓治疗的无髓牙、死髓牙34例。折裂发生在2天以内15例，发生在2-14天24例，发生在14天以上3颗。所有患者均拒绝拔牙，要求保守治疗。
1.2方法
首先用生理盐水或甲硝唑注射液冲洗患牙裂隙，用直径0.3mm结扎丝扎紧，使裂缝复位，调颌。常规开髓，对患牙进行根管预备，根管消毒、根管充填、观察两周后检查患牙有无牙龈肿胀、有无扣痛等。无症状即可进行牙体预备后行全冠修复。所有患者随访1-3年。
1.3疗效评定标准
成功：患牙无松动，无叩痛及窦管，能正常行使咀嚼功能，患牙根尖区X线片显示无病变。有效：患牙咀嚼时偶有不适感，轻微松动，及叩痛，X线片显示原有根尖病变减轻。失败：患牙有明显松动，不能正常咀嚼，可有叩痛及瘘管，X线片显示根尖区有透射影，或病变加重。
2 结果
本组42颗纵折后牙保守治疗后，随访1-3年。其中39颗保存完好，成功32颗，成功率76.2%，有效7例，有效率16.7%，失败3例，总有效率（成功加有效）92.8%。失败3例因牙周感染、根尖周炎最终拔除。
3 讨论
纵折是指折裂线与牙齿长轴平行或接近平行的牙折，多发生于后牙，以第1、第2磨牙发生率最高，是牙科常见病之一，临床上多为经牙经根管治疗后的牙组织缺失较多，失水变脆，调颌不规范等因素所致。以往常常以拔牙为主要治疗方式。但是由于拔牙后进行桥体修复时修复难度大，可能损伤基牙，且拔除后牙对咬合功能有较大影响、患者痛苦大，医疗费用多，故近年来很多学者及临床医师提出并尝试后牙纵折的保守治疗。但是对于已经丧失正常咀嚼功能、牙体缺损过大，松动度Ⅱ度以上，牙周溢脓或有瘘管形成的患牙都予以拔除。
为保留患牙，目前临床报道较多的治疗方法为：外固定法、口内直接黏结法、口外黏结再植法。有报道认为外固定法对牙体结构破坏没有根本的治疗，存在感染的可能。而采取口外黏结再植法，可根本性恢复纵折牙的外形[1] 。也有报道认为纵折后牙及时固定全冠修复可以愈合[2] 。
患牙状态、折裂线的处理、牙周炎症的控制、牙周膜的重建、折裂时间过长，裂缝内异物是否滞留是影响后牙纵折保守治疗预后的主要因素。
患牙状态包括纵折牙的牙髓状态、牙根状态、牙周状态。发生纵折的牙通常分为3类：活髓牙、经牙髓治疗的无髓牙、死髓牙。有报道称死髓牙纵折后保守治疗的成功率低于活髓牙。可能与死髓牙局部病灶感染，白介素-1、肿瘤坏死因子、前列腺素大量炎性因子产生刺激骨吸收有关[3]。无髓牙牙体脆性高，牙根抗力降低，易发生根折。故应注意降低咬合和术后尽快修复。牙根骨性粘连、牙根断裂、合并横向折裂线的牙不易拔出。纵折时间过久的牙因为有吸收，浸润，预后较差。纵折牙周围X线显示骨质密度降低，可依据此诊断纵折牙，纵折时间，提高成功率。纵折牙折裂线的处理有分为不处理裂隙；扩大裂隙；裂隙填塞；裂隙黏结。以不处理裂隙、扩大裂隙固定不牢固，发生炎症反应的概率大。因此目前主张用氢氧化钙等填塞裂隙，对控制感染，牢固复位，有一定的效果。有研究称三氧化矿物凝聚体，羟磷灰石，生物活性玻璃等新材料填充裂隙效果较好，尚待大规模临床研究[4]。牙周炎症也是纵折牙保守治疗预后的关键因素。牙周炎症，大量骨质破坏因子释放，同时牙周菌群大量分泌破坏溶解胶原纤维毒素，从而造成牙骨质吸收，影响质量效果。有报道认为米诺环素可通过加强牙周膜细胞的生物学活性，促进牙周创伤的愈合和组织再生，有利于牙根炎症吸收，提高治疗效果[5]。牙周膜愈合良好，对治疗后牙根吸收、牙周萎缩有重要的作用，而牙周膜细胞的数量及其生物活性以及其所含的成纤维细胞合成胶原，是其愈合良好的关键，因此最大限度的保留细胞的活力有利于提高保守治疗患者的预后。
本组失败的3例患者就是因急性牙周炎或急性根尖周炎而拔除，其折裂时间过长，就诊时已发生4周以上，牙根吸收，牙周感染，炎性浸润。总之，控制感染，保持牙体牙周完整性，及早的治疗是提高纵折后牙保守治疗成功的关键。
参考文献
[1]常青.纵折后牙粘结再植术的初步观察[J].上海口腔医学,2003，12（5）：392.
[2]黄慧文.牙纵折治疗效果与失败原因分析[J].上海口腔医学,2003,12(5):390.
[3]刘侠,王文梅,魏文佳.纵折磨牙的保存修复[J].口腔颌面修复学杂志,2007, 8 :31-37.
[4]汪新民,查玮.牙纵折治疗的调查分析[J].口腔材料器械杂志,2006,15:77.
[5]朱雅男,王文梅,魏文佳.两种牙周愈合方式下纵折牙黏结修复的抗疲劳强度体外研究[J].实用口腔医学杂志,2007,23.