电视胸腔镜手术并发症的预防
【摘要】 目的 对457例电视胸腔镜手术（VATS）危险因素分析和并发症的预防。方法 使电视成像系统及其它成套内镜器械,采用气管双腔管插管单侧肺通气麻醉446例，局部麻醉胸腔探查10例。VATS治疗肺大泡及气胸144例，肺楔形切除59例，胸腔积液77例，凝固性血胸清除8例，肺叶切除32例，创伤性膈疝8例，纵隔肿瘤18例，食管癌根治1例。结果 全组无手术死亡。全组手术出血少，全部病例无术中输血。手术时间20～260min，平均67.8min。并发症：胸壁切口出血5例，分离胸膜腔粘连引起出血3例，肺残缘出血、漏气5例，肺大泡切除不全4例，喉返神经损伤1例，术后肺长时间漏气3例，术后呼吸衰竭1例，肺叶间血管损伤出血2例，5例中转开胸手术。结论 VATS适应证不断扩大，许多常规剖胸手术均可用VATS完成。但是VATS存在很多危险因素，开始因技术不熟练，对危险因素考虑不周，出现并发症相对较多。随着VATS做多，对危险因素认识越来越全，并发症越来越少，出了并发症我们也能顺利的对应处理。对患者以最小的损伤、花最少的钱达到最好的治疗效果。
【关键词】 胸腔镜 危险因素 并发症
我院从2000年3月～2011年7月共进行了457例电视胸腔镜手术(VATS)，对手术中和手术后出现的并发症给予总结，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男276例，女70例，年龄19～83岁，平均49岁。疾病种类包括肺大泡及气胸144例，肺楔形切除59例（转移癌32例，错构瘤9例，结核瘤18例），胸腔积液77例，胸部凝固性血胸清除8例，肺叶切除32例，创伤性膈疝8例，纵隔肿瘤18例，食管癌根治1例。
1.2 方法
使用电视成像系统以及其他美国、以色列成套内镜器械，常规配备开胸包。根据胸腔内不同疾病、不同部位，按排不同体位、胸腔镜插入和操作孔的位置。⑴麻醉方法：采用气管双腔管插管单侧肺通气全身麻醉446例，若是气胸患者，气管插管麻醉前先放胸腔闭式引流管，避免出现张力性气胸。局部麻醉胸腔探查10例，患者肌注哌替啶针剂50mg或吗啡针剂10mg，强化局部麻醉效果，消除患者恐惧心理。健侧卧位，面罩吸氧，监侧SPO2、P、BP。局部用1%利多卡因针浸润麻醉。⑵肺大泡及气胸144例：用强生直线内镜切割吻合器切除73例，内镜切割缝合器和缝扎相结合肺大泡切除术38,肺大泡单纯丝线缝合结扎25例。肺大泡治疗后，年龄大于50岁患者胸膜腔喷洒滑石粉，小于50岁单纯胸膜摩擦。有8例气胸患者，8-14天未愈。胸腔镜下发现肺破口处有粘连带牵拉，单纯胸膜粘连松解术治愈。⑶肺楔形切除59例：根据化验结果性质再决定手术范围。用用强生直线内镜切割吻合器切除切肺时，感觉肺组织较厚就要用绿色钉仓，避免肺组织钉合不全，引起肺残缘出血。术中快速病理检查结果为肺错构瘤9例，结核瘤18例，肺转移癌32例。⑷胸腔积液例77例：已确诊为恶性胸水，内镜吸引器吸出胸水后，胸腔内喷洒滑石粉单纯胸膜固定23例。慢性结核性脓胸病灶清除纤维板剥脱手术18例，不能明确诊断胸腔积液，镜下取活检19例。感染性胸膜炎引起的胸腔积液引流不畅，卵圆钳分离或刮匙刮除脓苔和纤维蛋白17例。⑸凝固性血胸清除8例：胸腔下用卵圆钳取出凝血块，其中4例是在局麻下完成手术。⑹肺叶切除肺癌根治32例：早几年周边形肺癌在胸腔镜辅助下小切口切除病肺肺叶，加淋巴清扫完成手术。近两年7例在完全胸腔镜下完成肺叶切除手术，常规用超声刀肺门和纵隔淋巴结清扫，达到肺癌根治术。⑺创伤性膈疝8例：胸腹联合伤膈肌破裂膈疝VATS下修补治疗6例，局部麻醉VATS探查明确诊断2例。⑻纵隔肿瘤18例：8例在全胸腔镜下切除的，其中1例肿瘤9cm*8cm*6cm大小，在全胸腔镜下完整切除，最大切口2cm。其余胸腺瘤、畸胎瘤均VATS辅助小切口完成手术。⑼全胸腔镜下食管癌根治1例。
2 结果
全组无手术死亡。全组手术出血少，全部病例无术中输血。手术时间20～260min，平均67.8min。
并发症：胸壁切口出血5例，分离胸膜腔粘连可能引起出血3例，肺残缘出血、漏气5例，肺大泡切除不全4例，喉返神经损伤1例，术后肺长时间漏气3例，术后呼吸衰竭1例，肺叶间血管损伤出血2例，5例中转开胸手术。
3 讨论
近几年来随着电视胸腔镜手术(VATS)迅速发展，适应证不断扩大，尤其是胸腔内疾病的治疗方面取得了很大的发展，但是我们对VATS并发症越来越重视：①胸壁切口出血：VATS手术中无论是胸腔镜孔或是操作孔都有可能伤及肌层血管或肋间血管，引起术后出血。预防：在关闭这些切口之前一定要用胸腔镜监视各切口是否有活动出血，若有，必须止血彻底后再缝合各切口。②操作时损伤肺组织：操作胸腔镜孔时因胸膜腔有粘连止血钳直接进胸过猛，伤及肺组织，引起肺出血或肺漏气。预防：估计有胸膜粘连时要直视下进行纯性分离胸膜，并且在肺没萎陷之前，止血钳进入胸膜腔要缓慢，不要过深。③分离胸膜腔粘连可能引起大出血：广泛的胸膜腔粘连，可能中转开胸，风险已减少。对于不全粘连，或部分粘连带，VATS手术必须要把这些粘连部分分开，才能使患侧肺萎陷，充分显露病灶，有利操作。不要小看这些粘连带，有时处理这些粘连带会造成致命的出血。如锁骨下动脉、上下腔静脉、无名动脉、左颈总动脉。处理与这些血管粘连带时要特别小心。尤其是锁骨下动脉损伤出血是致命的。电钩分离这些粘连时一定先从远离血管处，宁可伤及肺组织也不要损伤血管。有些粘连带内滋养血管比较粗大，血管内压力高，光靠电钩烧灼，止血效果不好，有时要用钛夹先夹闭，再电凝止血。有超声刀更好，用超声刀时对其周围热传导效力较低，止血效果好，又避免损伤周围血管。一但血管损伤出血较快，不要抱侥幸心理，继续在胸腔镜下钳夹、电凝止血。这样会造成血管破口更大，出血更凶猛，等你想到再开胸时已晚了。果断的处理方法是先用卵圆钳夹持纱布块，从较大的操作孔放到出血点处压迫止血，即使是压迫止血不全也可以，为开胸止血赢得宝贵时间。在直视下用无损伤钳（心耳钳等）暂时夹闭出血口，把周围组织游离开，再用5—0无损伤绦纶或尼龙线修补破口。④肺残缘出血、漏气：起初我们做胸腔镜手术，为了多切除病肺组织，为了少打钉仓，为了给病人省钱，无论是肺楔形切除或是肺大泡切除，用力向内镜切割缝合器口内塞组织。这样做恰恰使得其反，造成夹闭的组织太厚，夹闭不全，钉合组织不全，钛钉回折不好，其结果是切割的肺残缘裂开，出血、漏气。内镜切割缝合器用的次数不要太多，二次实用时间不要相隔太久，不然就会切割不动，切割不全，切割后不能打开，切割缝合器不能取出。笔者曾经遇到一例在术中用切割缝合器后不能取出，最后只能开胸用螺丝刀把切割缝合器嘴撬开取出。实用钉仓要根据组织的厚薄选定，选择不当也会使肺残缘出血、漏气。肺中带内的结节最好不要用胸腔下肺楔形切除，因为此处距肺门近，组织厚，肺段支气管和血管较粗大，钉合不全会造成严重出血和支气管胸膜瘘，即是当时缝线修补，不漏气和不出血，但有时手术后会出现肺血倒灌、肺淤血而咯血不能自止。一旦出现切割的肺残缘出血漏气，用腔镜持针器夹持2-0无损伤线U形缝合出血和漏气处，用打结器和推结器打结。⑤肺大泡切除不全：肺气肿型肺大泡，一个肺叶多个肺大泡，大泡和相对正常肺组织分界不清，在肺塌陷时更难分清。这种情况下只能让麻醉师把肺膨胀，但不要膨胀全，膨胀全影响视野。用卵圆钳夹试要切除部分，在肺膨胀不全情况下放入内镜切割缝合器。切除肺大泡底部偏于正常组织，这样切除肺大泡后不会留下“肺小泡”。肺裂之间的肺大泡较难处理，尤其是基底部在肺门的肺大泡。切除时容易损伤肺门血管和段支气管。我们经验是先平行于上下肺切割，再横向切除肺门部。⑥喉返神经损伤：电凝钩分离食管或分离上纵隔粘连时容易损伤喉返神经，对于热传导喉返神经损伤轻的，三个月后可恢复，但对于损伤重的恢复是不可逆的。因此在分离要切除的组织时一定要注意喉返神经。⑦术后肺长时间漏气：笔者曾经治疗一患者，两侧肺气肿、肺大泡，7年前VATS两侧肺大泡切除，胸膜固定术。二次住院是因为一侧再发肺大泡。第二次手术是VATS辅助小切口，胸膜粘连很重，肺实质很少、很薄，分离粘连时肺组织多处破裂，切除肺大泡后，肺漏气不能彻底修补。术后病人自主呼吸不能维持，送ICU呼吸机辅助呼吸，维持1周脱机。肺漏气仍然较重，送普通病房继续治疗，20天后自行愈合。⑧术后呼吸衰竭：70岁以上患者，心肺功能差的，不能耐受单肺通气的，两肺有复杂的多发病变的患者发生呼吸衰竭的较多。对于这些患者最好慎重考虑是否做胸腔镜手术。⑨肺叶血管损伤出血：在全胸腔镜肺叶切除时，游离肺门血管易造成血管破裂出血。实用胸腔镜器械放入的角度、方向，对血管作用力强度，操作方法都可能成为血管出血的因素。⑩术后胸顶部残腔大：在上肺切除后，或者上肺巨大肺大泡和多个肺大泡切除术后，一定要离断下肺韧带，不然的话就会造成残肺或余肺不能充分上移代偿填补残腔，造成积液积气。因此，一定要熟练掌握胸腔镜手术的操作技术。
现代胸腔镜外科（VATS）是一门正在发展的新学科。它手术创伤小痛苦轻、术后恢复快、住院时间短、疗效可靠，为广大患者所接受。VATS应用范围不断扩大，许多常规剖胸手术均可用VATS完成。但VATS与传统开胸手术不同，医师不能用手触摸和感受器官的立体感，对习惯于传统手术的胸外医师来说，必须尽快适应和掌握在监视器图像下用胸腔镜器械进行手术操作模式。仅凭参观或配合几次手术就施行胸腔镜手术，术中很大可能发生意外。只有充分认识到胸腔镜手术的危险因素，才能避免和预防并发症的发生。