保险理赔管理论文

保险理赔是保险基本职能的体现，是保险公司控制经营风险的重要手段，这是小编为大家整理的保险理赔管理论文，仅供参考!

保险理赔管理论文篇一

浅谈工程保险理赔

【摘要】当今很多的建筑单位还没有设立工程保险专员，更没有对建筑工程保险进行研究，如果建筑工程发生可以理赔的事件后，理赔经常处于被动状况。本文就是为改变这种情况的发生，从保险责任、保险条款、理赔程序、理赔资料、理赔注意事项以及风险辨识等六个方面提出理赔要点，供建筑单位参考。

【关键词】工程保险;保险责任;保险条款;理赔程序;理赔资料;注意事项;风险辨识

【 abstract 】 the many building unit has not set up engineering insurance commissioner, no more to building insurance, if construction engineering can manage compensate event happened after, manage compensate often is in passive state. This paper is to change the happening of this kind of circumstance, from insurance liability and insurance clause, claims procedures, manage compensate material, manage compensate note and risk identification and so on six aspects put forward claims points for construction units reference.

【 keywords 】 engineering insurance; Insurance responsibility; The insurance clauses; Manage compensate program; Claims data; Note; Risk identification

中图分类号：K826.16文献标识码：A 文章编号：

0前言

从经济角度讲，保险是分摊灾害事故的一种经济方法。

建筑工程保险就是投保人或被保险人(投保人或被保险人包括建设单位或施工单位)把在建工程的风险转嫁给保险公司的一个过程。大多大型在建工程投保了建筑工程保险，但出险后理赔是比较头痛的事，由于被保险人不太了解保险条款的基本保险责任和理赔所需资料，对被保险人理赔造成了一定的被动。

建筑工程保险有：建筑工程基本险、建筑工程综合险和建筑工程一切险，现在就建筑工程一切险作简单介绍。

1保险责任

了解保险责任可以为理赔提供指导。建筑工程一切险保险责任比较广泛，除了列明除外责任外都属于保险责任。

1.1物质损失

1.1.1责任范围

1)在保险期限内，保险单明细表中分项列明的保险财产在列明的工地范围内，因保险单中列明的除外责任以外的任何自然灾害或意外事故造成的物质损坏或灭失(以下简称“损失”)，保险公司按保险单的规定负责赔偿。

2)对保险单列明的因发生上述损失所产生的有关费用，保险公司亦可负责赔偿。

3)保险公司对每一保险目的赔偿责任均不得超过保单明细表中对应列明的分项保险金额以及保险单特别条款或批单中规定的其他适用的赔偿限额。但在任何情况下，保险公司在保险单项下承担的对物质损失的最高赔偿责任不得超过保险单明细表中列明的总保险金额。

1.1.2自然灾害与意外事故的定义

1)自然灾害：指地震、海啸、雷电、飓风、台风、龙卷风、风暴、暴雨、洪水、水灾、冻灾、冰雹、地崩、血崩、火山爆发、地面下沉及其他人力不可抗拒的破坏力强大的自然现象。

2)意外事故：指不可预料的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事件，包括火灾、爆炸、飞机坠毁或物体坠落等。

1.1.3除外责任的定义

除外责任指保险合同中保险人对责任进行免除的约定。包括以下部分：

1)设计错误引起的损失和费用。

2)自然磨损、内在或潜在缺陷、物质本身变化、自然、自热、氧化、锈蚀、渗漏、鼠咬、虫蛀、大气(气候或气温)变化、正常水位变化或其他渐变原因造成的保险财产自身的损失和费用。

3)因原材料缺陷或工艺不善引起的保险财产本身的损失以及为换置、修理或矫正这些缺点错误所支付的费用。

4)非外力引起的机械或电气装置的本身损失，或施工用机具、设备、机械装置失灵造成的本身损失。

5)维修保养或正常检修的费用。

6)档案、文件、账簿、票据、现金、各种有价证券、图表资料及包装物料的损失。

7)盘点时发现的短缺。

8)领有公共运输行驶执照的或已由其他保险予以保障伤亡车辆、船舶和飞机的损失。

9)除非另有约定，在保险工程开始以前已经存在或形成的位于工地范围内或其周围的属于被保险人的财产的损失。

10)除非另有约定，在本保险单保险期限终止以前，保险财产中已由工程所有人签发完工验收证书或验收合格或实际占有或使用或接受的部分。

1.2第三者责任险

1.2.1责任范围

1)在保险期限内，因发生于保险单所承保工程直接相关的意外事故引起工地内及邻近区域的第三者人身伤亡、疾病或财产损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险公司按下列条款的规定负责赔偿。

2)对被保险人因上述原因而支付的诉讼费用以及事先保险公司书面同意而支付的其他费用，保险公司亦负责赔偿。

3)保险公司对每次事故引起的赔偿金额以法院或政府有关部门根据现行法律裁定的应由被保险人偿付的金额为准。但在任何情况下，均不得超过保险单明细表中对应列明的每次事故赔偿限额。保险期限内，保险公司在保险单项下对上述经济赔偿的最高赔偿责任不得超过保险单明细表中列明的累计赔偿限额。

1.2.2除外责任

保险公司对下列各项不负责赔偿：

1)保险单物质损失项下本应在该项下予以负责的损失及各种费用。

2)由于地震、移动或减弱支撑而造成的任何财产、土地、建筑物的损失及由此造成的任何人身伤害和物质损失。

3)工程所有人、承包人或其他关系方或他们所雇用的在工地现场从事与工程有关工作地职员、工人以及他们的家庭成员的人身伤亡或疾病。

4)工程所有人、承保人或其他关系或他们所雇用的职员、工人所有的或由其照管、控制的财产发生地损失。

5)领有公共运输行驶执照的车辆、船舶、飞机造成的事故。

6)被保险人根据与他人的协议应支付的赔偿或其他款项，但即是没有这种协议，被保险人仍应承担的责任不受此限。

1.3总除外责任

在保险单项下，保险公司对下列各项不负责赔偿：

1)战争、类似战争行为、敌对行为、武装冲突、恐怖活动、谋反、变引起的任何损失、费用和责任。

2)政府命令或任何公共当局的没收、征用、销毁或毁坏。

3)罢工、暴动、民众骚乱引起的任何损失、费用或责任。

4)被保险人及其代表的故意行为或重大过失引起的任何损失、费用和责任。

5)核裂变、核聚变、核武器、核材料、核辐射及放射性污染引起的任何损失、费用和责任。

6)大气、土地、水污染及其他各种污染引起的任何损失、费用和责任。

保险理赔管理论文篇二

我国保险理赔问题分析

摘 要：保险理赔是保险基本职能的体现，是保险公司控制经营风险的重要手段，能够保障社会再生产的顺利进行，良好的理赔服务还能提高保险公司的信誉，但是目前我国保险理赔中存在着理赔速度慢，理赔过程中存在不诚信行为，保险理赔纠纷增多等问题。该文从保险公司、客户以及外部环境三个方面分析了造成我国保险理赔问题的原因，并结合实际从问题产生原因出发给出了一些对策建议。

关键词：保险理赔;理赔速度;对策

一、保险理赔的意义

(一)保险理赔是保险基本职能的具体体现

被保险人通过与保险人签订保险合同来转移自己所面临的危险，获得了一旦发生危险事故、造成经济损失即可获得经济补偿的权利。保险理赔是保险补偿职能的具体体现，是保险人依约履行保险责任和被保险人或受益人享受保险权益的实现形式。

(二)保险理赔能保障社会再生产的顺利进行

在社会再生产的过程中，各部门之间保持合理的比例关系，是社会再生产过程持续进行的必要条件。保险理赔工作是保险经营工作中的重要一环，通过保险理赔能及时的恢复被保险人的生产，安定生活，促进社会生产的顺利进行与社会生活的安定，提高保险的社会效益。

(三)理赔是保险公司控制经营风险的重要手段

保险公司专门从事风险的经营，因而对风险的防范与控制是其发展壮大的前提和基础，而理赔在很大程度上决定着公司长期稳健经营目标的实现。保险公司通过理赔，可以发现各种保险标的的风险状况，发现防灾防损工作中的薄弱环节，便于保险人进一步掌握灾害事故发生的规律，总结和吸取经验教训，尽量做好事前预防工作，进一步降低事后赔偿的可能以及提高承保质量，保证保险公司的有效经营。

(四)保险理赔有利于提高保险公司的信誉

理赔质量的优劣直接影响着保险公司在市场上的美誉度，优质理赔服务带来的良好效应丝毫不亚于优质产品的开发问世。作为客户服务的最后一环，良好的理赔服务正是保险公司获取人心的最稳固手段。

二、我国保险理赔中存在的问题

(一)理赔速度慢

1.现场勘查的效率低。保险公司有关理赔的规章制度要求第一现场勘查率力争达100%，而实际工作中却达不到70%，一些保险公司勘查员却由于太晚而不愿意到现场。

2.调查取证的效率低。保险公司一般都会制定严谨的理赔程序，依据代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要或唯一证据。但从目前来看取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者，一些部门为了营利目的，不负责任的乱出证明。对权力部门的过分依赖，使得保险公司理赔工作效率大幅降低，支出了许多本不该支付的赔款。

(二)保险理赔中存在严重的不诚信行为

现行保险公司的理赔实际运行效果并不理想，这是保险人和被保险人双方面行为的结果。一是投保人方面，道德风险泛滥，骗赔现象严重，个别人不择手段的设法骗取保险金。保险公司由于处于被动，再加上人力资源不足等问题，面对各方面的保险欺诈，无法准确赔付。二是有些保险公司为了自身的利益，减少支出而对被保险人或受益人的索赔要求故意进行少赔、限赔或拖赔;一些保险公司则为了占领市场份额，塑造自己“良好”的社会形象，挽留更多的客户，对客户的请求一概赔付，以致滥赔。

(三)保险理赔纠纷增多

被保险人的合理索赔行为、非法行为以及道德问题等因素，都可能与保险人造成保险理赔纠纷。在市场经济得以发展、人们法律意识增强的情况下，被保险人在保险财产发生损失后依法追求应得权益的自觉性、主动性大大提高，已不再象以前那样，单单服从保险公司的决定和意见，一旦出了事故，被保险人或受益人就希望获得较多的赔偿。而保险人在赔偿时会根据原则进行赔偿，该赔就赔，该赔多少就赔多少，一切依据合同办事，这就使得保险人与被保险人在赔偿中产生分歧。

综上所述，我国保险公司在保险理赔中的问题主要表现为理赔难。涉及保险理赔问题中，投保人觉得应当赔偿而没有得到赔偿，赔偿数额较少而对理赔不够满意，而保险人则认为自己严格依据合同理赔，没有偏差。

三、造成我国保险理赔问题的原因

(一)保险公司经营管理不善

1.保险经营的指导思想上存在着重业务轻理赔的倾向。商业保险性质的保险公司在业务初期阶段“业务量决定一切”，业务量大的分支机构在级别、管理者待遇等各方面均要高于业务量小的机构。保险公司的业绩考核指标单一，注重保费收入与赔付率。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。

2.保险经营前期业务前期环节中管理不严增加了保险理赔难度。(1)保险条款有欠明确。目前寿险市场上部分产品在条款设计上尚存在一定的缺陷，比如条款表达不清晰，界定不准确，在理赔工作中容易引起歧义;部分条款晦涩难懂，难以理解吃透;现有的部分险种的条款陈旧，已经不再适应当前的形势。(2)展业过程中的误导、诱导行为严重。销售人员为达成自己的销售目标，在销售产品的时候往往不向潜在的消费者披露对于自己不利的信息，甚至透露错误信息诱导客户购买产品。(3)核保环节把关不严。在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍，由此引发了许多理赔纠纷问题。

3.保险公司专业理赔人才匮乏导致理赔水平低。业务人员水平良莠不齐，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。目前更多的保险公司业务人员属于非在编职工，所以他们的道德水平不一也对保险人或投保人造成损失。

(二)客户对保险的认知不够

1.一些投保人在购买保险产品的过程中对条款理解不够。有一些客户对丰富而完善的保险产品以及自身对保险产品的需求没有充分的了解，在没有吃透保险条款的情况下就在合同上签字;有些客户对保险单及保险合同内容了解不够，出现了不按时缴费甚至造成保险合同失效。但是一旦出了保险事故，投保人就就要求保险公司对损失进行全额赔付。

2.对理赔程序不了解。一些客户在发生赔案时一味急切地要求赔付而不考虑保险公司在赔付前的调查、核赔等理赔工作，因为不能在案发当时得到赔付而闹情绪。有的赔案在理赔时需要的相关材料比较多，客户可能无法提供充足有效的理赔证据资料，这样理赔时间延长了，理赔调查的难度也增加了，多次反复不能与保险公司达成协议的时候，客户难免产生“投保容易理赔难”的感觉;有些客户在最后领取返还金、保险赔偿金时，因为自身原因不能得到赔偿，便到处散播理赔难的言论。

3.保险公司信任度降低。目前有关保险行业理赔难的言论还是存在的，在很多时候只要一遇到保险理赔的纠纷，很多人甚至是一些保险业内人士都认为是保险公司的过错。就比如去银行取钱排队和去保险公司排队理赔，等待时间相同，但是人们的反应却不同，在银行人们心甘情愿的排队等候，而在保险公司人们则没那么好的耐性，大声嚷嚷的大有人在。

(三)外部环境不完善

1.相关法律制度不健全。这一问题制约了我国保险业的进一步的发展，由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了调查取证的难度，拖延了理赔时间。

2.保险监管及社会监管有待加强。由于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，保险监管机构重视对市场主体进入门槛的把关，忽略了保险公司日常经营活动的监管，尤其是忽略了对保险服务质量的监管。由于没有正规的信息披露渠道，对保险公司的经营情况和处罚情况不能及时对外公布，经营不善或违规操作的公司仍然继续在市场中存在，导致社会公众无法及时、完整的从权威、中立的机构了解关于公司、产品和市场的重要信息，这不利于对保险消费者权益的保护，在对保险事故的信息了解上，保险人处于信息劣势地位。

另外，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。

四、完善我国保险理赔环节的对策建议

(一)保险公司应以客户为导向提高理赔质量

1.在保险公司整个经营过程中，牢固树立客户为中心的服务理念，并落实到流程的各个环节，以客户为中心构建客户服务体系，不断改善与优化客户服务，树立良好的企业形象。

2.完善保险经营前期各环节的管理来解决理赔难的问题。一要保持保险条款的严谨性和法律上的可操作性的前提下让保险条款通俗化，易于理解，二要加强展业管理，提高代理人的素质，建立诚信档案，完善对代理人的监管，三要加强核保管理，要严把关，最大限度的减少无效合同的产生，同时防范保险欺诈和犯罪行为。

3.建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质，同时加强从业人员的道德素质的提升。借鉴发达国家的理赔经验，让保险专业律师和其他中介机构的专业人士介入保险公司的理赔。加强现有理赔人员的素质培训，制定出一套详尽的理赔工作考核办法，加强对理赔人员在业务、服务等方面的教育和监督，同时可按不同职级给予专业津贴，以激励理赔人员不断提升自己专业水平和服务能力。

(二)保险消费者应该正确理解保险理赔

1.要了解保险公司理赔的流程，正确看待保险。保险理赔流程可以通过阅读保险条款有关理赔流程的说明，也可直接拨打保险公司客户服务柜台进行咨询而了解，同时也可以在理赔过程中向专门的保险理赔人员了解理赔具体步骤;客户应该了解在一些特定情况发生时保险公司做出拒赔的决定是合理合法的。在这方面不能一味的靠消费者自己去了解，保险业务员要认真做好保险条款的解释工作;保险公司要经常进社区宣传保险产品，讲解保险知识，帮助消费者了解保险相关知识。

2.消费者在投保时选择实力较强的公司。这样在客户服务方面获得更好的保障;选择优秀的保险代理人，根据自己实际情况正确选择保险产品;在购买产品时要仔细阅读保险条款，遇到不明白的地方要及时了解，特别要注意的是保险责任、如实告知以及理赔申请条款的了解，避免以后发生不必要的纠纷。在理赔时，一旦出险就要及时的向保险公司报案，在从业人员的协助下尽快收集好相关的单证，在需要投保人提供相关信息时，要及时的进行反馈。

(三)优化保险理赔的外部环境

1.与时俱进，完善法制环境。新《保险法》的实施无疑将给我国保险业法制建设带来难得机遇，进而推动保险业的迅猛发展。这部法律对规范保险活动，保护保险活动当事人的合法权益，促进保险业健康发展，发挥了重要作用。目前，发达国家的保险公司已经总结出一套理赔方面的行业经验和通行标准。

2.保险监管要加强。保险监管要结合我国保险业实际，探索具有中国特色的保险发展道路，还要认识到保险最基本的“稳定器”、“助推器”作用，所以保险监管要围绕促进我国保险业持续、快速、健康发展这一主题，加强对保险服务的监管，督促保险公司提升理赔服务质量，促进保险业的快速发展。保险监管还要提高保险监管的透明度.

3.同心同德，建设保险诚信。政府和监管机构要切实肩负起营造社会诚信环境的责任，促进保险业可持续发展。一是制定市场行为规则，规范保险市场竞争秩序，增加重大项目招投标的透明度，监督和促进保险公司加强同业合作，共同抵制不诚信的行为。二是实施教育与引导，高度重视诚信建设，对其员工进行诚信教育，并建立有效的激励惩处机制，树立起保险企业形象。具体的做法是在保监会、保险行业协会的指导下，逐步建立面向行业内外的保险信息网络，包括保险公司一般性业务沟通交流网络。三是建立奖惩机制，在建立保险行业荣誉体系，定期考核评比的基础上，隆重表彰全国范围内的诚信建设先进单位和个人，典型引路，弘扬诚信文化。同时建立保险从业人员和被保险人诚信信息查询网络，对有不良记录的保险公司、代理人名单和恶意骗保骗赔被保险人名单进行公布。

参考文献：

[1]周道许.中国保险业发展若干问题研究[M].中国金融出版社,2006.

[2]王化军.我国保险理赔现状[J].金融投资,2007,(1).

[3]王文春,李继东.当前我国保险理赔存在的问题及对策[J].现代管理,2008,(11).

[4]赵中孚.中国保险法律的修改和完善[J].法学杂志,2005,(3).

[5]李树利,王香兰.对有效解决保险理赔难的探讨[J].保险研究,2008,(2).