老年2型糖尿病患者低血糖症的频率分析
【摘要】 目的 探讨老年胰岛素治疗的2型糖尿病患者低血糖症的发生频率及特点。方法 选取近3个月有低血糖症史的接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分为老年组(≥60岁，n=240)和非老年组(<60岁，n=238)，用动态血糖监测系统(CGMS)监测72 h，记录血糖≤3.9 mmol/L时低血糖症的频率。结果 血糖在2.8～3.9 mmol/L之间，老年组无症状低血糖症频率为27.38次/患者年，症状性低血糖症频率7.10次/患者年，二者差异显著(P<0.01);无症状低血糖症频率老年组与非老年组(11.25次/患者年)比较差异显著(P<0.05)。结论 在用胰岛素治疗的2型糖尿病患者中，老年患者无症状低血糖症频率明显高于症状性低血糖症频率，老年患者比非老年患者更易发生无症状低血糖症。
【关键词】 低血糖症; 2型糖尿病;胰岛素治疗;动态血糖监测
由于严格控制血糖可明显减少糖尿病慢性并发症的发生和发展，降低糖尿病患者心脑事件的比率，目前国内外临床上普通采用强化胰岛素治疗使血糖达标。然而由于血糖监控措施不易推广，低血糖症的频率明显增加，其中无症状低血糖症如不监测难以发现，极易发展成为严重低血糖症，逐渐引起广大临床工作者的重视，目前低血糖症仍是1型和2型糖尿病患者面临的一个主要问题〔1〕;对于老年患者这一特殊人群，除去病程较长、并发症较多等因素，本身与年龄相关的反向调节障碍和β受体兴奋性降低，更易发生低血糖症，特别是无症状低血糖症〔2〕。动态血糖监测(CGMS)是近年来应用于糖尿病监测的一种新手段，特别适用于无症状低血糖症的诊断〔3〕。目前国内专门针对老年糖尿病低血糖症的研究较少，本研究针对接受胰岛素治疗的2型糖尿病老年患者，采用CGMS，对其发生的低血糖症进行观察和分析，以探求老年低血糖症的特点。
1 资料与方法
1.1 入选对象与分组 选取2005年10月至2007年10月收住本院内分泌科和老年病科的2型糖尿病患者，入选条件：①按1999年WHO标准诊断的2型糖尿病;②接受胰岛素治疗至少半年以上;③入选前3个月至少有一次低血糖症史，符合2005年美国糖尿病协会对低血糖症分类中的任一种〔1〕;④排出如特发性低血糖、胰岛素瘤、肝原性低血糖等有明显导致低血糖症的疾病。其中年龄≥60岁入选老年组240人;年龄<60岁入选非老年组238人。两组患者与低血糖症相关因素情况见表1。
1.2 方法 所有入选患者采用CGMS(Medtronic，MiniMed)住院监测72 h，每5分钟自动记录1次;每3小时用自动血糖仪测手指血糖并进行校正，所有数值输入计算机系统绘制动态血糖图并进行监测。患者最低血糖值在≤3.9 mmol/L且≥2.8 mmol/L之间未出现低血糖症状，判定为1次无症状低血糖症，不予以医源性干预;在此期间出现任何低血糖相关症状均予以记录，判定为1次症状性低血糖症;在血糖<2.8 mmol/L后患者仍未出现症状，予以医源性干预纠正低血糖，判定为1次低血糖症(没有类型区别)。
1.3 统计学方法 数据用x±s表示，采用t检验;单组数据采用χ2检验。
2 结 果
共观测到低血糖症141次。血糖在2.8～3.9 mmol/L之间，老年组中无症状低血糖症频率(27.38%)明显高于症状性低血糖症频率(7.10%)(P<0.01);非老年组中无症状低血糖症频率(11.25%)与症状性低血糖症频率(8.18%)无显著差异(P>0.05);无症状低血糖症频率，老年组高于非老年组(P<0.05)。血糖≤3.9 mmol/L时(含血糖≤2.8 mmol/L)，低血糖症频率老年组(45.12%)高于非老年组(26.58%)(P<0.05)。血糖≤2.8 mmol/L时，老年组(10.65%)与非老年组(7.16%)低血糖症频率无显著差异(P>0.05)。由于在血糖≤2.8 mmol/L后予以了医源性干预，观察期间未发生1例严重低血糖症。另外，绝大多数无症状低血糖症发生于夜间睡眠时，共46次。 表1 两组低血糖症状相关因素比较
3 讨 论
未察觉低血糖症是指缺乏使患者预先认识到进展的低血糖并采取矫正措施的预警症状的一种低血糖症〔1〕，通常也称为无症状低血糖症，常见于反复发生低血糖症的1型和进展型2型糖尿病患者中〔4，5〕，它是由于血糖调节的病理生理机制紊乱造成血糖浓度降低时正常的防御机制被损害造成的，这种对抗血糖浓度降低的病理生理反应损害包括：①胰岛素水平不降低;②胰高血糖素不升高;③肾上腺素水平被特发的减弱，这种状态下，“低血糖相关自主障碍”降低了交感肾上腺素和由此引起的症状反应，造成了未察觉低血糖症〔2，6〕。
2005年美国糖尿病协会(ADA)对糖尿病低血糖症进行了重新定义和分类，把无典型低血糖症状但测得血糖≤3.9 mmol/L定义为无症状低血糖症〔1〕，虽然没有明确规定用“无症状低血糖症”取代“未察觉低血糖症”，但二者没有实质的区别。
基于新的定义分类，糖尿病低血糖症血糖标准定在≤3.9 mmol/L，与传统广义低血糖症血糖值定在≤2.8 mmol/L相差甚远，其依据于Davis等一项相关研究结果：前次3.9 mmol/L的低血糖明显减弱了下次低血糖时交感肾上腺素和胰高血糖素反应，前次3.3 mmol/L的低血糖还另外减弱了下次低血糖时所有主要的神经内分泌和代谢反应〔7〕，这一规律适用于糖尿病人、非糖尿病人以及非成人个体的各种血糖〔1，2〕。
低血糖症危险因素包括：①内源性胰岛素缺乏;②有低血糖症或未察觉低血糖症史;③以降低血糖、HbA1c水平为目标的强化治疗;④近期中度、高强度锻炼;⑤睡眠;⑥肾功衰〔1〕。Henderson等报道2型糖尿病低血糖症频率与年龄、病程及胰岛素用量、疗程等明显相关〔8〕。
从本研究结果中看到，在血糖2.8～3.9 mmol/L之间，老年组无症状低血糖症频率明显高于症状性低血糖症频率，也高于非老年组无症状低血糖症频率，说明老年患者发生低血糖症时的反向调节和各种反应受损程度较重，比非老年患者更易发生无症状低血糖症。老年患者无症状低血糖症频率明显高于非老年患者，除去病程较长、并发症较多等因素外，与本身年龄相关的反向调节障碍和β受体兴奋性降低有关〔9〕。在血糖≤2.8 mmol/L后，出于医学伦理学的考虑对患者进行了医源性干预，使患者免于更严重的损害，因此将不能观察到更低血糖水平下无症状和症状性低血糖症频率的差别，但从此时低血糖症发生频率来看，老年组与非老年组并未表现出显著差异，其可能原因：①样本量较少;②在较低的血糖浓度下，患者各种内分泌和代谢反应均严重受损，这种差别将不再因为年龄等因素而明显。
无症状低血糖症极其隐蔽，易发展成为严重低血糖症，甚至造成死亡，而老年患者由于自身多种原因比非老年患者更易发生无症状低血糖症，因此临床上应加强对使用胰岛素治疗的老年糖尿病患者的血糖监护，避免反复和严重低血糖症的发生。
【参考文献】
1 American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes〔J〕.Diabetes Care,2005;28：1245?9.
2 Cryer PE，Davis SN，Shamoon H.Hypoglycemia in diabetes〔J〕.Diabetes Care，2003;26：1902?12.
3 陈爱荣，何继瑞，宁英远，等.糖尿病病人动态血糖监测临床应用研究进展〔J〕.国外医学·内分泌分册,2004;24(suppl):46?8.
4 Ryan EA，Shandro T，Green K,et al.Assessment of the severity of hypoglycemia and glycemic lability in Type 1 diabetic subjects undergoing islet transplantation〔J〕. Diabetes，2004;53：955?62.
5 Seget SA，Paramore DS，Cryer PE.Hypoglycemia?associated autonomic failure in advanced Type 2 diabetes〔J〕.Diabetes，2002;51:724?33.
6 Cryer PE.Divers causes of hypoglycemia?associated autonomic failure in diabetes〔J〕.N Engl J Med，2004;350:2272?9.
7 Davis SN，Shavers C,Mosqueda?Garcia J,et al.Effect of differing antecedent hypoglycemia on subsequent counterregulation in normal humans〔J〕. Diabetes,1997;46:1328?35.
8 Henderson JN，Allen KV，Dearyt IJ,et al.Hypoglycemia in insulin?treated Type 2 diabetes：frequency，symptoms and impaired awareness〔J〕. Diabetic Med，2003;20:1016?22.
9 Meneilly GS,Cheung E，Tuokko H.Counterregulatory hormone responses to hypoglycemia in the elderly patient with diabetes〔J〕.Diabetes,1994;43:403?10.