仿外科迷宫术射频消融长期持续性心房颤动中期随访结果论文

心脏射频消融是一种介入治疗快速性心律失常的方法，已有20余年的历史。将很细的导管从颈部、大腿根部放入血管内，到达心脏发病位置后，释放射频电流，从而一次性消除“病灶”。这种方法不开刀，创伤小，成功率极高，目前已成为根治快速性心律失常的首选方法。。以下是小编今天为大家精心准备的：仿外科迷宫术射频消融长期持续性心房颤动中期随访结果相关论文。内容仅供阅读与参考!

仿外科迷宫术射频消融长期持续性心房颤动中期随访结果全文如下：

环肺静脉隔离(CPVI)已经发展成为治疗心房颤动(AF)的一种常见的方法｡CPVI治疗阵发性AF长期随访成功率达80%,对于长期持续性AF(LS-AF)患者,仅肺静脉隔离成功率却不尽如人意,复发率高,再次消融率高｡因此,针对LS-AF患者,很多心脏电生理中心尝试不同的消融策略｡笔者介绍本中心采用的仿外科迷宫术的方法及中期的随访结果｡

1、资料与方法

1.1研究对象

本研究纳入从2010年10月至2011年8月期间在本中心治疗的51例LS-AF患者,LS-AF的定义是持续性AF>1年｡其中男39例,女12例,年龄[53.7依11.8(30~75岁)]岁,LS-AF持续时间[67.9依66.5(14~362)]个月,其中LS-AF持续时间小于2年的10例(19.6%),2~5年20例(39.2%),5~10年11例(21.6%),10年以上10例(19.6%);术前口服胺碘酮29例(56.9%),有器质性心脏病10例(19.6%),高血压患者14例(27.5%),左房直径(41.6依6.4)mm,左室射血分数0.48依0.04;所有纳入对象应用Ⅰ或Ⅲ类抗心律失常药物不能维持窦性心律(SR)｡

1.2术前准备

术前均服用华法林至少3周,术前3 d停用华法林并给予低分子肝素过渡治疗,术前48 h经食管超声心动图检查,以确保左房(LA)没有血栓形成｡

1.3电生理检查及导管消融

在整个射频消融过程中患者静脉泵入芬太尼镇静｡放置十极冠状窦电极｡穿刺房间隔,放置2个8.5FSL1鞘管在LA,静脉推注肝素,监测激活凝血时间并维持在250~300s｡应用CARTO3系统Las-so导管构建LA三维解剖图,3.5mm盐水灌注导管(根据患者LA大小选用不同型号)消融｡盐水灌注导管温度上限43益,功率上限30~40W｡

1.4仿外科迷宫消融术式

1.4.1首次消融策略

首先进行双侧肺静脉隔离,环肺静脉标测导管检测肺静脉电位,消融终点标准是:肺静脉隔离后30 min电位未恢复传导｡双侧肺静脉隔离后进行LA顶部线､二尖瓣峡部(MI)､三尖瓣峡部(CTI)消融,恢复SR,检测LA顶部线､MI､CTI双向阻滞｡如果未恢复SR,则行电复律(DC),电除颤恢复SR,验证LA顶部线､MI､CTI双向阻滞｡未达到双向阻滞者,则再进行补充消融,直至双向阻滞｡对于DC未能转为SR者进行冠状静脉窦(CS)心内膜面及CS内远侧消融,如仍未转复,再进行DC,DC后仍未转复,则结束手术,术后进行药物转复｡消融术结束后,所有即刻消融成功患者静脉滴注异丙肾上腺素进行检测,对电位恢复者,消融漏点｡线性双向阻滞无漏点,结束手术｡

1.4.2第二次消融策略

对于进行首次消融后复发的导联心电图或24 h动态心电图记录到AF或房性心动过(AT)､心房扑动(AFL)持续时间超过30s]患者,复发者为AT､AFL,首先进行拖带､激动标测,明确心动过速为折返性或是局灶性,针对心动过速消融｡之后进行首次消融部位检测,如果电位传导恢复,进行漏点消融;复发为AF,首先肺静脉电位检测,如果肺静脉电位传导恢复,进行漏点消融,接着验证LA顶部､MI､CTI阻滞验证,传导恢复者,消融阻断之｡如果第一次消融均未恢复传导,采取目前证实的有效手段进行补充消融,如:LA前壁线､LA碎裂电位､界嵴､上腔静脉等｡

1.5消融线阻滞验证

CTI双向阻滞:消融导管分别放置在CTI外侧､右房游离壁,CS9-10起搏,分别测量起搏信号到消融导管两个不同位置心房(A)波距离,CTI顺向阻滞时,CS9-10起搏信号到CTI外侧消融导管A波距离比到右房游离壁要长｡消融导管放置在上述两个位置起搏,分别测量消融导管起搏信号到CS9-10 A波距离,逆向阻滞时消融导管放置在右房游离壁时起搏信号到CS9-10A波距离较短｡MI阻滞:环肺电极放置在左心耳起搏,观察CS电极激动顺序,如果CS9-10最先激动,MI顺钟向阻滞,CS1-2起搏时,环肺电极A波比CS9-10晚,说明MI逆钟向阻滞;LA顶部线阻滞:环肺电极放置在左心耳起搏,消融电极放置在LA后壁､LA底部位置,比较起搏信号到消融导管A波不同位置的距离,如果起搏信号到LA后壁消融导管A波的距离更长,说明左房顶部线顺向阻滞;消融电极放置在LA后壁､LA底部起搏,比较起搏信号到环肺电极A波距离,消融导管在LA后壁起搏信号到环肺电极A波的距离更长,说明LA顶部线逆向阻滞｡

1.6术后治疗和随访

术后继续低分子肝素3 d并口服华法林,保持国际标准化比值达2.0~3.0｡如无禁忌消融术后予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)类､他汀类药物｡对消融术后恢复SR患者,术后口服抗凝至少3个月,具体服用持续时间要根据患者的CHADS 2评分决定｡术后3个月停抗心律失常药物｡出院前要对患者进行心电生理状况初步评估,检查24 h动态心电图｡术后3､6､9､12个月后门诊或电话随访,复查超声心动图､12导联心电图及24 h动态心电图｡告知患者有症状时描记12导联心电图｡AF消融术后3个月为空白期,复发定义为空白期后12导联心电图或24 h动态心电图记录到AF､AFL或AT持续时间超过30 s｡

1.7统计学分析

所有数据均采用SPSS13.0软件进行统计学处理｡所有计量资料以χ±s表示,组间比较采用两组样本均数比较的t检验,计数资料的比较采用字2检验;以P<0.05为差异有显著性｡

2、结果

程序一(PVI､MI､LA顶部线､CTI)后转为SR 10例,10例LS-AF患者持续时

间1~6年,7例AF患者持续时间小于3年;程序二后转为SR的为34例(除外程序一后转为SR的10例),34例LS-AF患者持续时间为1~20年,其中24例AF持续时间大于3年,程序三后还有3例未恢复SR,程序四后1例转为SR(其中1例药物可以维持SR,AF持续时间为10年以上,LA直径64mm),另2例电转复SR失败,药物不能维持(AF持续时间为17年,LA直径为44mm;AF持续时间为30余年,LA直径为44mm)｡

术后随访[21.2依5.4(13~34)]个月,10例复发,1例药物维持SR,2例现仍为持续性AF,中短期随访成功率75%(38/51)｡程序一后直接转SR的10例,随访2例复发,成功率为80%,经过程序二及三转SR为38例,随访8例复发;经过程序四转SR的3例,1例复发,现药物维持SR｡2例不能维持SR(分别为持续17年及30年的慢性AF),经过程序五后2例均未转复,13例复发(包括2例未转复)患者中4例为AFL,10例患者再次手术,其中包括4例AFL､2例AT､4例AF(1例合并AFL),对于AFL､AT患者首先拖带､激动标测,明确诊断,针对靶部位消融｡

4例AFL,其中2例二尖瓣峡部依赖AFL､1例围绕左房顶部AFL､1例为右房三尖瓣峡部依赖AFL;补充消融峡部､左房顶部线阻滞后均转为SR｡2例AT,其中1例起源于左心耳与左上肺前庭之间,另1例起源于房间隔卵圆孔上部,在起源部位消融后心动过速终止｡AFL､AT终止后,随后检测首次消融阻滞部位是否恢复,如有恢复再次补充消融｡4例复发AF检测首次消融阻滞部位是否恢复,如有恢复再次补充消融,其中2例二尖瓣峡部恢复传导､1例左房顶部线未阻滞,1例肺静脉电位恢复传导,4例补充消融后1例转为SR,3例电转复SR后验证消融阻滞部位,10例中第二次消融后均转SR,现仍继续随访中｡

除消融术后即刻未维持SR的2例,49例消融前与术后随访LAD较术前明显缩小,而LVEF较术前明显升高[(34.8依6.0)mm vs(41.6依6.4)mm,0.58依0.04 vs 0.48依0.04,P均<0.05]｡

3、讨论

迷宫手术是COX等人根据AF的发病机制研究出的手术方式,从1991~1994年Cox完成了对迷宫手术的两次改良,最终设计出迷宫芋型手术,迷宫芋型手术是外科治疗房颤的“金标准冶,疗效确切,但是迷宫手术比较复杂,切口较多,并发症较多,对心脏损伤大,于是衍生出迷宫手术的改良术式,包括射频消融术､微波消融､冷冻消融,其中以射频消融应用较多｡

LS-AF患者仅仅肺静脉电隔离中期随访成功率36%~56%,本研究应用仿外科迷宫术消融LS-AF患者中期随访成功率75%,远远高于仅仅肺静脉电隔离术｡但是本研究随访时间短,长期随访成功率尚需进一步研究｡

本研究射频消融术式中期随访成功率高的原因主要是真正意义上的两环､三线阻断,环肺静脉消融隔离,环肺静脉标测导管检测肺静脉电位,消融终点标准是:肺静脉隔离后30 s电位未恢复传导｡CTI线双向阻滞相对来说比较容易做到,但是每例LS-AF做到二尖瓣､左房顶部线双向阻断需要术者娴熟导管操控技术及足够的耐心｡MI消融线的阻断,往往需要心中静脉补充消融,此处消融能达到事半功倍的效果｡左房顶部线阻断的验证是一个难点,在阻滞线的水平线上要多点验证,不能遗留漏点｡

消融复发患者之前,首先明确诊断,不是盲目的多处消融｡本研究中针对复发患者为AT､AFL首先采用拖带标测,如拖带失败,第二步激动标测,这样手术时间大大减少,手术效果明显,术后复发几率较小｡

持续性AF超过15年或左房直径大于55 mm射频消融成功率很低,如果患者复律愿望不强烈,不建议行射频消融术｡AF消融成功率不单与持续时间长短有关,应该结合心房大小(反映结构重构情况)､基础心脏病类型综合考虑｡由于本研究病例数较少,此结果需要更多的病例数进一步验证｡

本中心越来越重视房颤消融术后的治疗管理｡越来越多的证据显示,一些非抗心律失常药物的抗心律失常作用对房颤的一､二级预防可起到一定作用｡有基础性心脏病(如高血压､慢性心力衰竭)的AF患者,消融术后我们予ACEI或ARB类､他汀类药物预防AF复发｡目前ACEI或ARB类作为慢性心力衰竭AF患者一级预防用药(I类,证据水平A)｡对于无基础心脏病患者,消融术后三个月也会予ACEI或ARB类､他汀类药物治疗,有研究提示他汀能减轻心房电和结构重构及发生AF的倾向性,但目前尚无足够的证据证实他们在AF预防中的确切作用,是否减少无基础心脏病患者消融术后AF复发,尚需进一步的研究｡