阑尾根部穿孔的残端处理

作者：李来龙 李铭 赵林 王波 崔鹏

【摘要】目的 分析阑尾根部穿孔残端处理的治疗效果及安全性。方法 对收治的284例阑尾根部穿孔采用残端单纯丝线缝扎或经根部盲肠造瘘处理阑尾残端。结果 术后未发现粪瘘、腹腔脓肿、出血, 均痊愈出院。结论 阑尾根部穿孔残端荷包埋入缝合困难时, 可选用根部单纯缝扎或造瘘术是安全的术式。

【关键词】阑尾炎 急腹症 阑尾切除术

急性阑尾炎是外科常见病,也是最多见的急腹症。阑尾切除术的经典术式是阑尾根部结扎加残端荷包埋入,但阑尾根部化脓穿孔,回盲部炎症重,荷包缝合困难,如勉强缝合可能引起严重并发症。现对284例根部穿孔采用不做荷包埋入缝合法阑尾切除,术中根据回盲部病变程度,选用合适的术式处理残端,治疗效果满意,无并发症,现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男130例,女154例,年龄6-75岁, 平均33岁,化脓性阑尾炎130例,坏疽性阑尾炎104例,阑尾周围脓肿50例,均为根部粪石嵌顿阑尾穿孔、盲肠蜂窝织炎。全部为急性病例,发病24-72h住院手术。

1.2 手术方法

242例选择麦式切口,4-6cm长,部分术中延长切口;42例因并发肠梗阻或弥漫性腹膜炎,选用右下腹腹直肌探查切口。进腹后沿盲肠寻见阑尾,常规方法处理阑尾系膜,阑尾基底部穿孔、断裂,切除阑尾。①根部7号丝线缝扎二道,加阑尾系膜或肠脂垂覆盖残端;②阑尾从盲肠壁处断裂22例,行根部U字型缝合,外加浆肌层包埋缝合;③从根部置入蘑菇头胶管一根,行回盲部造瘘术10例,荷包缝合收紧固定引流管,术后3周拔造瘘管,术后均置腹腔引流管, 术后5-7d拔引流管。

1.3 预后

术后未发现粪瘘、腹腔脓肿、出血,均痊愈出院。

2 讨论

阑尾根部缝扎加残端荷包埋入是阑尾切除的经典术式。但阑尾根部穿孔化脓波及回盲部,回盲部蜂窝织炎,质硬、组织脆弱,则很难将阑尾包埋入盲肠壁内,如勉强多次荷包缝合可能造成盲肠死腔或盲肠壁破裂。荷包缝合若过大或过紧、过密均可影响盲肠壁的血供,导致盲肠壁坏死、穿孔和脓肿形成,成为粪瘘或粘连性肠梗阻的致病原因[1]。

急性坏疽性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎,如阑尾根部或回盲部充血肿胀明显,组织脆弱,采用7号丝线在阑尾根部缝扎二道,留一尾线,再将阑尾系膜或盲肠肠脂垂覆盖阑尾残端打结。如阑尾根部坏疽或穿孔不能进行阑尾根部缝扎或结扎,采用回盲部根部U字缝合2针打结,浆肌层再作一8字形缝合,收紧缝线打结,并将阑尾系膜或肠脂垂覆盖回盲部缝扎处并打结。若盲肠壁蜂窝织炎严重,组织质脆, 回盲部缝合困难或不满意,则从阑尾根部残端处置入蘑菇头胶管一根,行回盲部造瘘,管周荷包缝合,固定造瘘管,常规在右下腹阑尾区放置一根胶管引流。将阑尾系膜或肠脂垂覆盖在阑尾根部残端上,目的在于防止粘连、粪瘘发生。术后5-7d拔除引流管,术后3周拔回盲部造瘘管。

粪瘘形成是阑尾切除术后最严重的并发症,严重者可危及生命,也是外科医生在阑尾切除中关注的重点,阑尾切除术后粪瘘形成的原因较多,如阑尾残端结扎线脱落,盲肠结核、盲肠肿瘤溃破。盲肠组织水肿、脆弱使荷包缝合困难, 不管荷包缝合条件强行荷包缝合,造成盲肠壁缺血,愈合欠佳,坏死穿孔。文献报道粪瘘发生率0.7%-3.7%[2]。本组无1例粪瘘发生,如遇腹腔感染,严重时吸出腹腔积液,用生理盐水冲洗腹腔至冲洗液干净,如遇局限性腹膜炎,则用纱布蘸净右下腹、盆腔渗液,常规在右下腹阑尾区放置引流管1根,另经右外侧腹戳孔引出,目的在于观察及早发现粪瘘, 防止腹腔脓肿发生。腹腔内放入术尔泰100mL,将下移的大网膜平铺在切口下,防止肠管与腹壁粘连,术后12h尽早下床活动,年老者24h后一定要下床活动,以利肠功能恢复,肠功能恢复早,肠管内压力低,血运好了,也助于防止粪瘘发生。

综上所述,阑尾根部因粪石嵌顿穿孔,炎症波及回盲部, 不适应再行阑尾切除经典术式,术中根据回盲部炎症严重情况合理选用阑尾根部双重缝扎,盲肠壁U字缝合或经阑尾根部行回盲部造瘘术式也是一种安全的方法。

参 考 文 献

[1]周国云,丁超,胡维君等.根部单纯结扎法阑尾切除术1276例报告[J].临床外料杂志,2006,14 (1):49-50.

[2]吴言涛.阑尾切除术后切口长期不愈合的原因探讨及防治[J].实用外科杂志, 1992, 12(4): 178.