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2017佛山市医疗保险改革方案及解读
一、总体要求、基本原则和目标任务
(一)总体要求。
以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，深入贯彻党的十八大、十八届三中、四中、五中全会和习近平总书记系列重要讲话精神，全面落实省委、省政府关于推进社保城乡一体化和基本公共服务均等化的决策部署，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，坚持问题导向和目标导向，牢固树立创新、协调、共享的发展理念，建立城乡一体化医疗保险制度，实现公平享有基本医疗保险权益，缓解“看病难、看病贵”问题，增进民生福祉，推动我市经济社会协调发展、率先全面建成小康社会。
(二)基本原则。
创新体制、促进公平。坚持创新发展，率先构建全民统一的基本医疗保险体系，促进社会公平正义，保障人人享有平等的基本医疗保险待遇，使人民群众在共建共享发展中有更多的获得感。
均衡适度、持续发展。坚持普惠和适度，确保筹资和保障水平与经济社会发展水平相适应，既要强调政府和企业责任，也要体现个人义务;既要防止泛福利化，又要防止因病返贫、因病致贫，实现医疗保险制度可持续发展。
互助共济、强化保障。整合基金管理，充分发挥大数法则功能和结余基金支撑作用，增强基金保障能力，提高保障水平。
统筹协调、有序推进。把医疗保险城乡一体化改革纳入全面深化医改全局，协调各方关系，合理规划，强化制度的系统性、整体性、协同性。加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、平稳过渡。
(三)目标任务。
整合职工医疗保险和居民医疗保险，建立城乡一体化医疗保险制度，统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一基金管理、统一经办管理，推动医疗保障更加公平，管理服务更加规范，医疗资源利用更加有效，促进全民医疗保险体系持续健康发展。巩固城乡一体化医疗保险覆盖面，确保参保率稳定在98%以上。从2017年起，降低企业和职工缴费费率，统一职工和居民医疗保险待遇，政策范围内报销比例达到90%左右。
二、整合基本制度政策
按照“统一制度、基金合并”的原则，从2017年开始，整合职工医疗保险和居民医疗保险(含门诊)，参保人享受“基础+大病”的医疗保险待遇，建立由基本医疗保险一档、二档构成的基本医疗保险城乡一体化医保制度。基本医疗保险一档包括住院医疗待遇、家庭病床待遇、门诊特定病种待遇、门诊慢性病种待遇、普通门诊待遇、一次性生育医疗补贴和大病保险待遇;二档包括一档待遇和个人账户待遇。居民身份的参保人只参加一档，职工身份的参保人可参加一档或者二档。医疗机构报销比例按类别确定，医疗机构类别由市人力资源社会保障局会市卫生计生局另行确定。
(一)统一覆盖范围。
1.与用人单位建立劳动关系的职工(含机关事业单位)以用人单位为统一整体，自主选择参加一档或二档。
2.未就业的本市户籍居民(包括在我市接受全日制教育的异地户籍大中专学生)以居民身份参保;在我市参加了基本医疗保险(指原职工基本医疗保险或居民住院基本医疗保险)累计缴费满1年(含2017年1月1日前已参加基本医疗保险的年限)且处于参保缴费状态的异地务工人员，其已在外地(含港、澳、台)入户且在本市中小学就读或共同生活的学龄前子女，以居民身份参保。居民只参加一档。
3.本市户籍灵活就业人员可以职工身份在户籍所在区参加一档。
4.失业人员在领取失业保险金期间，以职工身份参加二档，医疗保险参保费用从失业保险基金中支付。
5.工伤保险中一级至四级伤残职工本人要求终止劳动关系，按月领取伤残津贴的，由工伤保险基金每月按职工二档缴纳医疗保险费至其法定退休年龄。
(二)统一筹资政策。
坚持多渠道筹资，合理确定用人单位、个人缴费和财政补助的责任，完善筹资动态调整机制，建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。用人单位、职工和居民分别以我市上上年度在岗职工平月均工资和上上年度居民可支配收入为基数：一档职工身份的费率为4.5%、居民身份的费率为4%;二档的费率为5.5%。居民身份只参加一档。若国家或省有新的规定，从其规定。在我市参加社会保险的异地务工人员的随迁子女可参加基本医疗保险，在本市就读的，享受财政补助政策;学龄前儿童全部参保费用自行承担。鼓励集体或其他社会经济组织资助居民参保缴费。若医保基金低于6个月支付能力时，可通过提高费率来解决。
1.基本医疗保险筹资水平。一档：职工身份总费率为4.5%，其中职工个人为0.5%，用人单位为4%;居民个人为1.2%，财政补贴部分用三年时间达到2.8%，分别为2017年1.8%、2018年2.3%，从2019年起为2.8%。
本市户籍特困供养人员、低保对象、丧失劳动能力的残疾人、贫困残疾人、严重精神障碍患者、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人以及低收入重病患者等困难居民参保，个人缴费部分由属区财政全额补贴。
二档总费率为5.5%。其中职工个人为1.5%，用人单位为4%。
2.缴费方式。以自然年度为医疗保险缴费年度。职工以用人单位为单位、居民以个人为单位、异地户籍大中专学生以学校为单位集体参保缴费。职工按月缴费，自缴费达账次月起享受待遇，停止缴费次月起停止待遇;居民实行按年缴费，以家庭户为单位托收，原则上应在每年11月30日前缴纳下一保险年度的保费(中途不退费)，并在下一保险年度内享受待遇。允许特定人群(指新生儿、办理医保中止手续的失业人员、新迁入本市户籍人员、新增民政特殊群体人员、刑满释放人员、退役士兵、中途转入本市就读学生)在保险年度内中途参保，按全年缴费标准缴费，从参保次月起享受待遇(新生儿出生90天内参保的从出生之日起享受待遇)。建立完善自动续保机制，推行银行自动划账、网上缴费等，方便参保缴费。
3.职工缴费年限。非外市转入，曾以职工身份参保的，累计缴费年限满25年(含视同缴费年限)，退休后不再缴费，按规定享受基本医疗保险待遇;外市转入的和2013年7月(含7月)后首次参加我市基本医疗保险(含原职工基本医疗保险)的参保人，除上述条件外，还需在本市实际缴费年限累计达10年，退休后不再缴费，按规定享受基本医疗保险待遇。达到法定退休年龄时未达到医疗保险规定年限的，如按月享受养老待遇的，可选择一次性补缴;如未能按月享受养老待遇的，可选择延后缴费至规定年限后享受基本医疗保险待遇。工伤保险一级至四级伤残职工达到法定退休年龄时，其医疗保险缴费年限不足享受退休人员医疗保险待遇规定年限的，需一次性趸缴差额年限的医疗保险费。从办理补缴或趸缴的次月起享受基本医疗保险待遇。计算标准按补缴或趸缴时一档职工总缴费标准核定。2016年12月前(含当月)原职工医疗保险缴费年限可累计计算。
若本市户籍职工不趸缴的，可以居民身份继续缴费参保。
职工跨统筹地区就业，其医疗保险关系转移接续按国家和省的规定执行。基本医疗保险视同缴费年限按我市现行规定执行。
4.居民实行终身缴费。居民身份参保人按自然年度参保，其参保年限不累计计算。
(三)统一医疗保障待遇。
基础待遇包括住院(含家庭病床)、门诊特定病种、门诊慢性病种、普通门诊、一次性生育医疗补贴、个人账户。从2017年1月1日起，不分年龄层，以职工现行待遇标准为基础，统一职工和居民保障水平。
住院(含家庭病床)待遇：住院报销比例分别为一类医疗机构95%，二类医疗机构90%，三类医疗机构85%;起付线分别为一类医疗机构300元/次，二类医疗机构600元/次，三类医疗机构1200元/次。市外转诊的按一定比例降报。职工身份参保人连续按月缴费未满90天的，期间发生医疗费累计最高支付限额为5000元，最高支付限额以上部分不计入大病保险支付范围;连续按月缴费满90天(含)的，最高支付限额为30万元/年。居民身份参保人最高支付限额为30万元/年。中断缴费的补缴，不计入连续缴费时间。扩大住院药品报销范围，取消药品目录内部分药品的限定支付范围。
门特待遇：统一职工和居民的门诊特定病种数量及报销比例，报销比例与住院一致，重特大疾病在三类医院的报销比例为90%;不设起付线;年度限额分为三档，低档限额为4500—5500元，中档限额4—4.5万元，高档限额为10万元。
门慢待遇：建立门诊慢性病种，选取诊断明确的慢性病回归基层诊疗，门慢病种不设起付线，报销比例分别为一类医疗机构85%，二类医疗机构80%，三类医疗机构75%，年度限额为4500—5500元。
普通门诊待遇：普通门诊作为基本医疗保险的待遇之一，取消“居民门诊基本医疗保险制度”。通过家庭医生式签约服务和强化社区公共卫生服务，引导参保人主动与基层医疗机构签约，逐步实现按人头付费。进一步拉大市、区级医院、镇级医院与社区卫生服务中心的报销比例，引导参保人基层就医，报销比例分别为：一类医疗机构为90%，二类医疗机构为70%，三类医疗机构为40%(市一、中医院除外)，将普通门诊药品目录扩大至住院药品目录。
一次性生育医疗补贴：符合国家计划生育政策的不符合领取生育保险待遇女性参保人，享受由基本医疗保险基金一次性支付生育医疗补贴(含产检)：阴式分娩1500元、剖宫产及双胎以上妊娠分娩3000元。
个人账户待遇(仅参加二档的参保人享有此项待遇)：在职参保人个人账户划入金额按2016年12月在职个账划拨金额固化;符合条件的退休参保人划入金额也按2016年12月退休个账的划拨金额固化。2017年1月1日(含1月1日)后在我市首次参加基本医疗保险的参保人，退休后不享受个人账户待遇(办理了个人账户转移到我市的除外)。
符合条件是指实施改革前已享受职保退休待遇的参保人，以及改革前已参加我市职工基本医疗保险、改革后办理退休手续符合享受医疗保险待遇的参保人。
大病保险待遇：大病保险年度最高支付限额提高到30万。在原有大病保障待遇的基础上，选定部分恶性肿瘤疾病，扩大药品目录范围，将有明确适应症的恶性肿瘤非替代性靶向药(目录由市人力资源社会保障局另行确定)纳入大病支付范围，提高重特大疾病患者的保障水平。一个保险年度内参保人因患特定重大疾病使用相关靶向药品的医疗费用在3万元以上、15万元以内(含15万元)的医疗费用，由大病保险资金支付70%。
(四)统一基金管理。
1.基金管理。改革前的职工医疗保险统筹基金、居民(含门诊)医疗保险基金合并为市医疗保险基金，统筹使用。
2.统筹层次。以市为统筹单位，统一政策，合理确定缴费及待遇标准;统一基金管理，由市统一组织基金预决算并组织实施，逐步实现基金市级统收统支。
3.基金调控。合理控制基金当年结余率和累计结余率，使累计结余可支付月数控制在不少于6—9个月的合理区间。若当年基金出现超支，可使用历年结余。健全医疗保险基金运行预警和动态调控机制，防范基金风险，确保基金平稳运行。
(五)统一经办管理。
坚持政事分开、管办分离。社会保险征收机构负责参保登记，其中，职工身份的按规定征收模式按月征收，居民身份的由社保经办机构按自然年度征收。市、区社会保险经办机构统一负责个人权益记录。
三、提升服务管理效能
(一)提升全民参保登记水平。
实施全民参保登记计划，建立全民参保登记数据库，完整记录参保人基础信息，对全员参保情况进行实时核查、分析和规范管理，实现各业务环节的一体化和信息化，摸清参保底数，促进精准扩面。加大劳动监察执法和宣传教育力度，确保企业和职工依法参保，引导居民积极参保。
(二)提升医疗服务监管水平。
全面开展付费总额控制，科学编制支出预算，制定医疗保险基金支出总体控制目标并细化分解到各医疗卫生机构，确保基金支出稳定可控。推行住院、门诊特定病种等以总量控制为主，按病种付费、按服务单元付费为辅。完善“结余奖励、超支分担”机制，充分发挥医疗保险引导医疗行为规范的作用。
完善社会保险经办机构与医药机构的协议管理，转变行政管理方式，建立健全考核评价机制和动态的准入、退出机制，非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等政策。
(三)提升信息化水平。
完善医疗保险信息系统，推行医疗保险智能监控。加快社会保障卡应用，推广参保人持卡参保缴费、就医购药、费用结算、自助查询等。
四、加强相关配套改革
(一)协同推进医药卫生体制改革。
推动医保、医疗、医药三医联动、协同配合的工作机制，推进医疗保险城乡一体化改革与医药卫生体制改革相互配合、相互衔接、相互促进，形成保障人民群众健康的合力，实现可持续发展。
1.全面推进公立医院改革。坚持公立医院的公益属性，破除逐利机制，降低运行成本，逐步取消药品加成。建立以公益性为导向的医院考评机制，加强公立医院费用控制监测，建立处方点评制度，规范医务人员诊疗行为。
2.完善分级诊疗和双向转诊制度。加强基层医疗卫生体系建设，优化医疗卫生资源配置。制定分级诊疗办法，通过家庭医生式签约服务推动分级诊疗，确定各级各类医疗卫生机构功能和诊疗的主要病种，明确出入院和转诊标准，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联运的分级诊疗模式。
3.实行支付方式改革。强化基金收支预算，全面开展总额控制，试点开展按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金使用效率和管理效率。
4.理顺医药服务价格。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，积极稳妥推进医疗服务价格改革，合理调整医疗服务价格。调整后的医疗服务价格属于医疗保险报销范围的由医疗保险基金支付。完善药品集中采购办法，合理降低药品价格。
5.严格控制医药费用不合理增长。加强医药服务的监管，重点监控门诊和住院次均费用、医疗总费用、收支结构、大型设备检查阳性率，以及检查检验、自费药品、医用耗材等占医疗收入比例等情况，加强对医药费用增长速度较快的诊疗行为监管，严肃查处不规范医疗行为，确保医疗总费用年度增长不超过10%。
(二)协同推进参保征缴。
完善地税、教育、民政、残联等部门整体联动、协同配合的工作机制，营造良好的舆论氛围，增强职工和居民的参保意识，引导用人单位和群众依法参保、足额缴费。
1.强化基金征收。地税部门对用人单位和职工进行医疗保险费缴费项目的核定和缴费登记，并按照核定的数额征收医疗保险费，及时缴入医疗保险基金财政专户，并协同做好扩面督查、管理等工作。
2.强化学生及困难群体参保。教育部门负责指导在校学生的参保组织工作，学校和托幼机构应及时为其在校学生统一办理参保登记手续，代收代缴异地户籍在校学生、儿童的个人缴费。民政部门负责做好医疗救助制度与基本医疗保险制度的衔接，及时提供困难人员名单。残疾人联合会负责做好重度残疾人身份的确认。
3.强化基层组织发动扩面。将医疗保险经办服务下沉到基层，街道、社区、居委会、村委会等基层组织通过电话、网络和上门服务等方式，协助做好居民参保组织实施工作，提高群众参保积极性。
(三)协同推进多层次医疗保障体系建设。
加强与医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度间的协同配合，实现多元保障。
1.推动医疗救助与医疗保险无缝衔接。推动医疗救助与医疗保险信息系统对接，实现人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，实行医疗救助与医疗保险待遇“一站式”同步结算，切实解决困难群众享受医疗保障的“最后一公里”问题。
2.推动商业健康保险发展。鼓励发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险，满足群众多元化健康保障需求。支持商业保险机构通过公开招投标承办大病保险，简化理赔服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。
五、精心组织实施，确保改革顺利推进
(一)加强组织领导。
为加强推进医疗保险城乡一体化改革工作的组织领导，成立以市长为组长，成员单位包括人力资源社会保障、发展改革、财政、地税、卫生计生、民政、经济和信息化、社保等部门的工作领导机制，推进医疗保险城乡一体化工作。
(二)加强财力保障。
全市各级财政部门要统一认识，为医疗保险城乡一体化改革提供财力保障，做好预算安排，保证财政补贴资金及时到位。
(三)加强能力保障。
根据我市的实际情况，增加市、区两级医疗保险政策制定及经办管理方面的人员，提高人员的专业素质，通过购买第三方服务方式，开展第三方费用监管评审服务，做好医疗保险基金管理工作。
(四)加强宣传引导。
充分利用各种媒体，定期开展知识竞赛、主题宣传、户外咨询、广场论坛等医疗保险服务主题活动，加强医疗保险城乡一体化政策解读和宣传引导，营造全社会积极参保的良好舆论氛围。
(五)制定医疗保险城乡一体化实施办法。
由市人力资源社会保障局牵头，会同相关部门制定具体实施办法及相关配套文件。