交通性引流胸膜腔灌洗治疗急性脓胸分析

2016-11-12

1 临床资料

1.1一般资料

2006年8月至2011年8月，我院共收治急性脓胸20例，男性13例，女性7例，年龄18~60岁，右侧12例，左侧8例;全脓胸6例，局限性脓胸14例;结核性脓胸2例，开胸手术后并发急性脓胸3例，非特异性急性脓胸15例，病程3~55天。所有患者均起病急，持续发热，高热者5例，白细胞及中性粒细胞计数明显增高，胸部X线、胸腔B超检查及胸部CT检查均有明显影像学表现。胸部诊断性穿刺可抽出脓性液体，胸腔积液细菌学培养阳性。(除结核性脓胸2例未能培养出细菌)

1.2治疗方法

根据胸片，胸部CT影像学改变，选择脓腔最低位行胸腔闭式引流，充分引流脓液，于第2日选取脓腔最高位采用大管径引流管行胸闭式引流，全脓胸选择第2肋间锁骨中线处为引流口，包裹性脓胸行彩超定位确定引流口位置。管径可适当细于低位引流管，以减轻患者不适，确定引流管通畅后(水柱波动良好或有脓液引出)自上管缓慢注入灌洗液(生理盐水500ml+庆大霉素16万U[1]或0.5%碘伏盐水500ml[2])见下管有脓性液流出后关闭，注入过程中注意患者有无胸闷、气促、头晕等不适。并嘱其咳嗽排痰，深呼吸及吹气球促肺复张，注入完毕保留30分钟后开放引流，再从下管逆向灌洗1次，灌注时开放上管引流，注入完毕保留30分钟后开放下管引流。如脓液较粘稠或有纤维素样物引出可加入糜蛋白酶(2.5g/L)分解蛋白质，溶解脓液和坏死组织[3]。同时加强全身营养支持治疗，选用敏感抗生素抗感染治疗。结核性脓胸加用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗，全身中毒症状明显者加用左氧氟沙星静脉滴注抗结核治疗(一般用10-15天)。患者一般情况改善后嘱尽量多下床活动，积极咳嗽排痰并吹气球复张肺部，深呼吸锻炼肺功能。引流不畅时可用低负压吸引持续负压引流，负压≤4.9kPa[4]，待灌洗后无脓液流出或上管已不通畅时拔除上管，再复查胸部CT，肺复张，脓腔消失，无积液残留后拔除下管。

2 结果

本组20例病人均治愈出院，置管时间5~10天，结核性置管12~15天。术后1个月、3个月、6个月复查胸片未见复发及胸膜增厚等慢性脓胸表现。

3 讨论

脓胸是临床常见的较严重的胸膜感染性疾病，多种原因可使细菌进入胸膜腔引起胸膜充血、水肿和渗出。脓胸按病理分为急性渗出期(I期)、亚急性纤维化脓期(Ⅱ期)、慢性纤维脓肿期(Ⅲ期)。I、Ⅱ期为急性脓胸，Ⅲ期为慢性脓胸[A]，本组均为I、Ⅱ期病例。脓胸的治疗原则包括控制感染，排除脓液，全身支持治疗3个方面。排除脓液、消灭脓腔是治疗急性脓胸的关键，由于脓胸急性期很快形成纤维组织分隔脓腔，造成多多房致引流固难，如不及时治疗或治疗不彻底很容易广泛粘连，包裹发展为慢性脓胸，需行开胸纤维板剥脱术，严重者甚至需行胸廓成形术。手术创伤大，恢复慢[B]，因此在急性期予以积极有效的治疗措施可避免演变成慢性脓胸。

胸膜腔灌洗可溶解脓液和坏死组织，使脓液变稀薄，并直接杀灭致病菌使胸膜炎症减轻，渗出减少，促使脓液及时充分排出体外，减轻感染症状，必要时可以在下管加低负压引流，这样就可减少纤维脓苔沉着，促进脓腔闭合，避免肺表面形成纤维层向慢性脓胸发展。本组1例因入院时胸部CT彩超提示胸腔广泛分隔，单管引流后无明显脓液流出，采用胸腔镜[5]清除脓腔内纤维分隔带的再行交通性引流、胸膜腔灌洗，治疗效果良好。作者认为交通性引流胸膜腔灌洗治疗急性脓胸必要时辅以胸腔镜微创手术及低负压引流是治疗急性脓胸的好办法。可缩短引流时间、住院时间、减轻病人负担，减少病人痛苦，有效防止急性脓胸向慢性脓胸发展，值得推广。

参考文献

[A] 顾恺时，胸心外科手术学[M]，2版，北京：人民卫生出版社。1993:262 2266

[B] 黄孝迈，现代外科学[M]北京：人民军医出版社。1997:423

[1] 刘晓丽、张益斌，胸腔灌洗治疗小儿急性脓胸的疗效分析[J]，中国当代儿科杂志2003，5(2)：1592160

[2] 周一民，碘伏灌洗治疗全肺切除术后脓胸九例[J]，中国胸心血管外科临床杂志2010，12(4)：308

[3] 毕泗允、潘海燕，田新国，α糜蛋酶、碘伏灌洗治疗慢性脓胸1例[J]，实用医学杂志，2006,22(12):1463

[4] 李果生、刘祖明、单向，负压吸引治疗小儿急性脓胸[J]，贵州医药2001，25(7)：6112612

[5] 周恕、高纪平、邢军，胸腔镜手术治疗小儿脓胸20例临床分析[J]，中国当代儿科杂志2005，7(3)：2632264