儿科医学论文范文
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儿科医学论文范文篇1
医学模拟教学在儿科领域的应用
[摘要]在儿科学临床教学中应用模拟教学，使医学生在接触病人前就得到充分的实践培训，为理论学习与在病人身上的实践操作之间做了一个过渡的铺垫，可以促进医学生成长，减少医疗事故和纠纷在临床实践中的发生。
[关键词]医学模拟教学儿科学我国的医学教学经历了一个漫长的历史发展过程，由最初的家传、师徒式的教学模式，发展到班级式的讲授教学和背诵式教学，但由于医疗行业的特殊性，传统教学中不可避免的医疗风险始终存在于医学教育之中。现代模拟医学教学以高科技为基础，以模拟临床实际情况为前提，以实践教学、情景教学和个体化教学为特征，以其有医疗环境而无医疗风险为突出优点，配合远程教学、以问题为基础的教学方法(problem-based learning，PBL)，必将在医学教学方法上再次掀起一场革命。
一、什么是医学模拟教学
医学模拟教学就是利用各种模拟手段，再现临床医学的工作场景，为学习者提供一个无风险的学习临床知识和技能的条件与环境。[1]医学模拟教学利用更加科学的、人性化的教学和考核手段培养医学生敏捷正确的临床思维，全面提高学生的临床综合诊断能力及各项临床操作技能，从而有效减少医疗事故和纠纷在临床实践中的发生。
医学模拟教学发展大致可分为五个阶段：[2] 1.基础解剖模型，这是医学模拟教学的早期阶段，能够给学生直观印象;2.局部功能型模型，相对于前者的示教功能，局部功能型模型能起到更多培训功能，学生可以对局部模型反复进行技能练习; 3.计算机辅助训练模型，通过计算机软件将具有各种医学操作和人体体征的模型有机地结合起来，实现对操作的反馈;4.生理驱动型模拟系统，和上一代相比，可以集更多的生理学功能、病理生理学功能、 药理学功能以及广泛的治疗方法于一体，让模型人能够实时自动模拟出真实人体的各种症状、体征和对各种操作的反应，创造了一个全功能的临床模拟教学环境，提供给学生全新的实践体验;5.虚拟培训系统，在生理驱动型模拟系统基础上，对团队进行模拟训练，真实再现病人诊治过程和方法。医学模拟实验室包括基础技能培训实验室、专科技能培训实验室、医学模拟中心及模拟医院。全球已建立1000 所以上的模拟培训中心， 目前1/3以上美国医学院拥有模拟训练中心。[3]
二、医学模拟教学在儿科的应用
儿童不是缩小版的成人，在解剖、生理、病理生理等方面有其自身特点，因此在临床病例特点、查体治疗以及临床操作上也具有特殊性，加之患儿家长对患儿的关心，使很多学生没有临床练习的机会。同时，在医疗环境和医学道德的因素下，教学时让学生在不熟悉的情况下直接接触病人甚至处理危急重症是不安全的。而以往传统的教学中，我们应用各种基础解剖模型和多媒体课件授课，可以加深学生的理论知识，但对于操作能力的培养却收效甚微。更多的临床技能训练是在接触病人后获得的，而现在我们有了模拟人作为教学工具，可以让学生在结束理论学习之后到临床技能中心训练。目前国际流行的模拟培训模式就是采用“简短理论讲授+分项技术练习”及“综合模拟演练+录像分析总结”的方式。演练过程全程录像、 录音， 演练完成后回放录像，指导教师进行错误分析和问题解答，然后可再次从模型上进行演练，使学生能够得到更好的训练，[4]加深学生的理解，促进医学生的成长。
以新生儿窒息复苏的教学为例，窒息复苏需要在尽量短的时间内建立新生儿的生命体征，这对于新生儿科医生来说是极其重要的，而且是必须掌握的技能。如果一个初学者没经过足够的训练就直接面对窒息患儿实施操作，如果因为操作不够熟练延误最佳复苏时间或者出现操作的失误，其后果将是极其严重的。但是每个医务人员又都是从初学者开始的，如何让初学者有更多、更安全的操作机会?模拟教学就能助初学者一臂之力。教师在讲授新生儿窒息复苏的内容之后，可以利用模拟人设定特定环境，将模拟病儿交给学生处理。
以一个窒息复苏的操作为例，教师告诉学生，假设现有一位经产妇足月妊娠，进入分娩前期，入院后不久即破羊水，羊水中有黏稠的胎粪，类似“豌豆汤”，胎心监视显示偶有晚期减速，判断应该可以阴道分娩。婴儿完全降生后，肌张力差，呼吸微弱，中心性紫绀，教师将模拟窒息的模拟人交给学生处理，学生按照窒息复苏指南进行以下操作：在经大孔吸引管清理口咽内的胎粪后，置于辐射暖台，从气管插入气管导管，接上胎粪吸引管一边退管一边吸引，这时教师提示吸引管内无胎粪吸出，婴儿呼吸仍微弱，于是学生进行下一步操作，包括用温毛巾擦干婴儿，轻拍脚底诱发呼吸，同时重新摆正头位以保持呼吸道通畅，应用面罩紧贴其脸给予通气支持，10分钟后，教师提示婴儿呼吸规律，心率达到150次/min，未吸氧状态下皮肤粉红，于是学生考虑逐渐停止正压通气，经过观察后，将新生儿放在母亲胸前。至此整个模拟复苏过程结束，教师点评学生在操作中的表现，并可以适时给予指导纠正。这样的窒息复苏病例，可以给练习者反复多次的训练强化，甚至增加病例的难度，从而提高其窒息复苏水平，让其在真正面对类似情况时能够驾轻就熟地操作。可以想象，如果没有模拟人，让练习者直接对现实的病人进行复苏，不仅无法实现训练的重复性，更不能有效保证病人安全。
实施模拟教学当然离不开模拟人，美国METI公司(Medical education technologies Incorporation)在1999年研制出儿童综合模拟人，在2004年研制出新生儿智能化综合模拟系统，可真实模拟急诊时儿童和新生儿的所有相关体征，如瞳孔状态、动脉搏动、心律、心肺听诊等，并可使用临床急救措施如CPR、药物治疗等。智能化模拟病人，会根据操作者的不同施救措施，表现出不同的生命体征变化。通过模拟人开发的病例编辑功能，教师可根据临床实际或教学需要自主编辑所需的急诊病例，供学生训练使用。通过模拟人网络交互功能能完成全体教学，教师可随时获取学生的操作数据，及时纠正或指导。随着技术的进一步发展，相信会有更多更先进的模拟人被研制出来，造福人类。
三、医学模拟教学的意义
医学模拟教学可以加深学生理论知识的理解，培养操作能力，让学生提前接触临床操作，大大加速了学生的成长，当他们实际操作时就不再是一个完全的新手了。客观来讲，在当前实际医疗环境中让一个毫无操作经验的学生在病人身上进行有风险的侵入性操作，当然也是无奈的选择。但如果通过模拟教学，学生在模拟人身上进行过反复训练，可以让学生在有一定操作经验的基础上转向在病人身上操作，这无疑会更加安全，对病人更是多了一份人性化的照顾。这不仅反映着医学技术进步，而且标志着医学道德进步，更高层次上实现了对人的尊重，[5]同时也提高了实习生第一次实际操作的成功率，对于树立他们的信心，促进医学生成长是很有利的。特别是如今，随着患者自身保护意识的增强，医患纠纷呈现上升趋势，模拟教学也在一定程度上有助于缓解这些问题。
[参考文献]
[1]孙静，万学红.现代医学模拟教学[M].北京：北京大学医学出版社，2006(1).
[2]万学红,姚巡,卿平.现代医学模拟教学的发展及其对医学教育的影响[J].中国循证医学杂志,2008(6):413-415.
[3]Akaike M, Fukutomi M, Nagamune M, Fujimoto A, Tsuji A, Ishida K, Iwata T.Simulation-based medical education in clinical skills laboratory.J Med Invest.2012;59(1-2):28-35.
[4]McGaghie WC, Issenberg SB, Cohen ER, Barsuk JH, Wayne DB. Does simulation-based medical education with deliberate practice yield better results than traditional clinical education? A meta-analytic comparative review of the evidence.Acad Med.2011 Jun;86(6):706-11.
[5]Ziv A, Wolpe PR, Small SD, Glick S.Simulation-based medical education: an ethical imperative.Acad Med.2003 Aug;78(8):783-8.
儿科医学论文范文篇2
循证医学在儿科临床实习教学中的应用
摘要：循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法，而且在教学中引入并实施循证医学，可促使学生提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，培养临床思维能力。
关键词：循证医学;儿科;临床实习教学 随着人类的疾病谱的变化，单因性疾病向多因性疾病改变，其相应的治疗也就变成了综合性治疗。同时，相应的医学教育事业也随之发生着变化。循证医学是近年来普及最快的医学术语。循证医学在现今儿科实习教学中应该发挥着怎样的作用，是值得儿科教学工作者探讨的问题。
一、循证医学的定义
循证医学(Evidence-Based Medicine，EBM)是最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策)以及患者价值观(关注，期望，需求)的结合[1]。它运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人，并且强调医师应认真地深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个病人进行健康服务时的决策，使我们提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。
卫生部中国循证医学中心主任李幼平教授提出，在循证医学实践过程中存在着不可或缺的“两核心、三要素、四原则”。[2]两核心包括“证据要分级，推荐有级别”，以及循证医学的证据要不断地“与时俱进(updating)”。“三要素”则包括：(1)参考当前所能得到的最好的临床研究证据;(2)参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料;(3)尊重病人的选择，将病人的意愿提到很高的程度上。“四原则”即基于问题(临床关注的问题或重大的科学问题)的研究，参考当前最好的证据决策，关注实践的效果，后效评价、止于至善。只有这样才能真正意义上地发展循证医学。
二、循证医学在医学教育中的应用
传统医学是以经验医学为主，即根据医师的经验直觉或病理生理等来处理病人，根据经验和生物学知识阅读教科书请教专家或阅读杂志。现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学在仔细采集病史和体格检查基础上，要求临床医师进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法，发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献即证据，根据证据解决临床问题，制定疾病的预防措施和治疗措施。
循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法，对疾病的诊治更准确、更有效、更安全，而且也有利于促进教育观念的更新。教学中引入并实施循证医学，实质可促使学生提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，避免了填鸭式的被动接受知识的旧模式，并培养了临床思维能力，使旧的医学教育体系发生改变。另一方面，它还有利于教学内容与方法改革，促进多学科的交叉结合，如计算机、英语与医学结合，避免了资源的浪费。因此，循证医学有利于教育创新。
面对目前临床医学专业毕业生的激烈竞争，如何提高学生素质是医学院把学生推向医疗一线的关键。循证医学教育的开展有利于医学生的培养，正是提高学生质量的重要手段，而且有利于多学科体系资源的利用，两者可起到相辅相成的作用。它反映了现代医学的发展趋势，代表了现代医学的前进方向。
从医学教育的角度看，循证医学教育是一种新型的医学教育方法。因此，临床医学教育应按照循证医学教育的基本思想，促进医学教育观念的更新，推进医学教育模式的改革。我国医学教育一直过分偏重知识及技术的传授，以培养知识型人才为目标，教学内容陈旧、无创意，束缚了学生的思路。由此所培养的学生创造能力不足。传统的医学教育模式固然能够为在校生奠定坚实的理论基础，但已无法适应医学科学发展的需要。因此，必须进行教学模式的改革，把循证医学知识贯穿到教学当中去，使医学教育在学生专业结构、课程体系、教学过程和教学结果等方面发生根本性的改变。因此，我们可以相信，循证医学可以促使医学教育从终结性教育转变为终身教育，促使医学人才由知识型人才向创新型人才转变。
三、儿科临床教学现状
随着国内医疗市场的不断发展和完善，病人就医有了很大的选择性，同时人们法律意识和自我保护意识也在不断加强。因此医院和临床医生在日常医疗和教学活动中必须尊重病人的选择权、知情权和隐私权等，这给临床教学带来很多不利，尤其是儿科临床教学。儿科由于患儿年龄小，相对于成年病人，这些基本功的操作需要更加细致、轻柔，要求更加严格。另外，必须了解病人及其家属的心理状态。患儿表达能力差，往往不配合检查，家属又着急，这就需要与患儿及其家属进行友善的接触和沟通。医学生往往欠缺这一点。因此，在临床教学中，不仅要注意学生基本功的锻炼，包括病史采集、体格检查、病历书写等，而且需要重视学生在临床实践中的分析能力、研究能力、创新能力、沟通能力以及突发危机事件处理能力的训练。
四、循证医学在儿科临床教学的应用前景
目前，循证医学在儿科临床教学中应用经验尚浅。中南大学湘雅附属第二医院[3]曾对71名进入儿科临床学习的临床医学专业本科学生开展循证医学教学实践，结果表明，实验组学生在查阅杂志文章，MEDLINE的运用，批判性评价，查阅中、英文资料的能力等技能均优于对照组;实验组学生病历书写能力及病案分析能力也明显优于对照组。
因此，我们有理由相信将循证医学的概念引入儿科临床教学对于儿科临床实习是有相当的发展前景的。以病人的问题为基础，让学生围绕问题进行思维、推理、分析，老师只起向导作用，不直接回答学生的问题。其教学过程大致分为“提出问题→建立假说→收集资料(自学)→论证假设→总结扩展”5个阶段。
例如，在临床实习过程中，教师可运用EBME(循证医学教学)模式，针对某一临床问题或某一疾病提出某一问题，建立假设，由学生查阅文献寻找证据自我完成，教师亦可以酌情指定一些参考书或提出一些思考范围，如在讲授贫血的鉴别时，根据EBME模式首先提出一个主要问题，请学生为二者的鉴别收集证据。学生可根据教师的主要问题再列出相关的子问题，或教师给出相关子问题由学生自我查阅文献资料寻找证据。师生可能列出的子问题为：
(1)贫血的分类;
(2)血红蛋白的生成与破坏路径;
(3)贫血的诊断标准;
(4)不明原因所致的贫血在临床表现和实验室检查中有何异同的证据;
(5)请在实验室检查资料中寻找不同原因所致贫血的最有鉴别价值的证据;
(6)输血治疗的选择原则;等等。
以上问题均由学生自己搜集证据(答案)，教师在适当的时候(如见习中)进行总结，然后再提出下一个主问题：二者在诊疗上当前存在哪些问题、进展情况如何，请学生再寻找证据，以培养学生终生学习的能力和一定的科研设计能力。同时，在讲授内容时，教师不能平铺直叙地讲授贫血定义、发病机制和治疗，而是引入EBME的新模式，用对比的方法，比较不同原因所致贫血在临床表现、实验室检查及所需治疗之间的共同点与差异点，加强和加深学生对贫血本质的认识，故而达到了理想的教学目的。
由此，为了推广循证医学在儿科临床实习中的作用上，我们提出以下几点建议：建立全面的儿科文献检索库，系统地推广循证医学的评价系统;系统培训儿科教师的循证医学相关知识及应用技能;注重点面结合，循序渐进，指导学生进行文献检索、文献分析，从大量的文献资料中提取有用的信息;充分发挥学生在临床实践中的主动性，引导学生设计并参与小规模临床对照试验，提高学生科研素质及能力;培养学生的批判性思维，不盲目崇拜科学;通过分析、评价、总结看待目前现有的临床实践，更好地掌握临床技能，更快地更新临床知识。
参考文献：
[1]李幼平.循证医学[M].北京：高等教育出版社，2003.
[2]张彦.循证医学是一个过程――访卫生部中国循证医学中心主任李幼平教授[N].中国医学论坛报，2005，(9).
[3]党西强，易著文，等.儿科开展循证医学教学实践的研究[J].中国高等医学教育，2001，(6)：48-50.