关于中国新型农村合作医疗制度的思考
论文关键词：农村问题研究 农村调查 阶级分析法 经济社会分析法
论文摘要：本文分析了20世纪的中国农村问题研究中形成的阶级分析和经济社会史分析两种不同的认识方法，并在此基础上提出，我们目前对农村问题的研究，应下大力气在当代农村经济社会方面取得突破，在研究方法上应当注意四个方面的问题。
20世纪的中国农村问题研究，走过了复杂的历程，形成了阶级分析和经济社会史分析两种不同的认识方法。
毛泽东关于农村问题调查研究的成果，是阶级分析方法的主要代表。农民是中国革命的主力军。毛泽东曾经说过，中国革命实质上就是农民革命。对农民和农村社会阶级的调查，构成了毛泽东有关中国新民主主义革命思想的理论基础。
毛泽东毕生重视社会调查，其中包括农村调查。
早在1925年底，毛泽东就在他的家乡从事过农民状况的调查，并且组织过农民斗争。1926年1月，毛泽东发表了《中国农民中各阶级的分析及其对于革命的态度》一文，初步分析了农村社会阶级。1927年1月，毛泽东又进行了湘潭、湘乡、衡山、酸陵、长沙五县调查，后来发表了(湖南农民运动考察报告》一文，列举了乡村农会组织农民所做的14件大事，驳斥了当时党内党外对于农民运动的各种责难。这是毛泽东从事中国农村研究的开始。后来他说过，1927年春天之前，自己“得知了各阶级的一些情况，可是这种了解是异常肤浅的，一点不深刻”;在考察湖南农民运动之后，“对于农村阶级的结合，仍不是十分了解的”。
毛泽东对农村的调查研究，以20世纪30年代的最有价值。
1927年大革命失败后，毛泽东领导了秋收起义和创建井冈山革命根据地的斗争。1927年11月和1928年2月，毛泽东先后在宁冈和永新进行过农村调查，但是这两个县的调查材料在1929年1月红四军离开井冈山时损失掉了。而1927年1月湖南五县的调查材料也由于杨开慧的牺牲而损失了。1930年5月，毛泽东说:失掉这些调查材料，特别是衡山、永新的两份材料，“使我时常念及，永久也不会忘记”。
1930年代前期，毛泽东做过许多有价值的农村调查，并且留下了一些调查报告，其中以1930年5月所写的《寻乌调查》,1930年10月所写的《兴国调查》,1933年11月所写的《长冈乡调查》和《才溪乡调查》最为重要。
20世纪30年代毛泽东农村调查的重要性体现在哪些地方呢?
第一使毛泽东对中国农村社会经济和各阶级的经济政治状况有了一个逐渐清晰的认识。1926年1月，毛泽东在《中国农民中各阶级的分析及其对于革命的态度》一文中，把农村社会阶级划分为大地主、小地主、自耕农、半自耕农、半益农、贫农、雇农、乡村手工业者、游民等八个阶级。在1930年的《寻乌调查》中，毛泽东把农村社会分级划分为地主(包括大、中、小地主)、富农、中农、贫农、手工工人、无业游民、雇农七种，并且具体指出，地主占农村人口的3. 445%，富农占4%，中农占18. 255%，贫农占70%，手工工人占3%，游民占1%，雇占0. 3%。如果对照中国革命的过程，可以看出毛泽东对农村阶级的划分以及对他们所占农村人口比例的估计，基本上是正确的。实际上，《寻乌调查》所说的农村地主富农占人口的7. 445%，应该是比较符合社会实际的。它的缺点是关于地主富农人口的概念不太明确，用今天的话说，就是这里说的地主富农人口，可以包括地主富农分子和全部地主富农家庭人口两种解释。这个问题，直到1947年底至1948年初才解决，当时明确规定了地主富农占农村总户数8% ,总人口10%，改变了1947年执行《中国土地法大纲》最初阶段所规定的地主富农占农村总人口10%的估计。此外，毛泽东自己说过，没有分析中农、雇农与流氓;在原有土地关系上，没有分别了解富农、中农和贫农占有的土地状况，是《寻乌调查》的“大缺点”。尽管如此,《寻乌调查》所分析的地主富农占农村人口7. 445%的结论，毫无疑问是一个理论上和政策上的重要成果。
第二，使毛泽东形成了关于极端重视社会调查工作的一系列科学认识。非常值得注意的是，1930年5月，毛泽东在写成《寻乌调查》的同时，还写出了《调查工作》这篇文章，后来，毛泽东把这篇文章改名为《反对本本主义》。他提出了“没有调查，就没有发言权”;“调查就是解决问题”;“马克思主义的‘本本’是要学的，但是必须同我国的实际情况相结合”;“共产党的正确而不动摇的斗争策略，决不是少数人坐在房子里能够产生的，它是要在群众的斗争过程中才能产生的，这就是说要在实际经验中才能产生”;”调查工作的主要方法是解剖各种社会阶级”，终极目的是要“明了各种阶级的相互关系，得到正确的阶级估量，然后定出我们正确的斗争策略”等等著名原则。这些思想原则的运用，成为毛泽东指导中国革命的重要方法论之一。
第三，经过社会调查的实际锻炼，毛泽东初步形成
了一套农村社会调查的科学方法。他称之为“调查技术”，包括要进行讨论式的调查，根据调查需要确定座谈对象，根据主持调查的经验决定座谈会的规模，事先拟订调查提纲并让座谈者知道，要亲自参加，要深人，要自己做记录等等。实践证明，这些方法是行之有效的。
1937年以后，中国共产党历次上进行过四次著名的社会调查。
一次是20世纪40年代张闻天对西北农村的调查。从1942年2月18日起，到1943年2月24日止，张闻天先后在陕北神府、兴县、米脂、绥德等地农村进行社会调查，前后历时一年。张闻天本人亲自整理或修改定稿的调查报告就有《贺家村八个自然村的调查》、《碧村调查》、《兴县十四个自然村的土地问题调查》、《杨家沟地主调查》等，当时还有大量材料没有来得及整理。《贺家川八个自然村的调查》1943年10月在延安出版，《杨家沟地主调查》直到1957年5月才由三联书店出版。
二是1950年代前期的农业合作化调查。1951年9月，中共中央召开了第一次全国农业互助合作会议，到1956年1月全国合作化基本完成，中国农村迅速完成了对生产资料的集体化改造。在这个过程中，为了指导合作化运动，毛泽东和各级党组织用很大的精力进行农村社会调查。毛泽东为了批判党内的不同意见，在1955年9月到12月，主编了《中国农村的社会主义高潮》一书，并写了两篇序言和104份批语。1957年，三联书店汇集合作化运动中各级党委或部门、个人的农村调查报告、工作报告、报刊新闻报道等资料，编辑出版了《中国农业合作化史料》一书。
三是1952年12月上旬到1953年3月上旬刘少奇对中央政府32个部、委、直属局工作的调查，和1956年2月中旬到5月初毛泽东对中央政府34个财经部门与湖北省、广东省、广州市、武汉市经济工作的调查。这次调查，顺应了新中国政权认识政府行政工作的规范、秩序、规律和大规模经济建设的需要。正是通过这次调查，形成了毛泽东《论十大关系》所表达的关于中国社会主义经济建设的重要思想。
四是1960年代初以刘少奇为代表的中央领导人员对农村经济形势和如何纠正“左”倾错误的调查。在这次农村调查活动中，刘少奇到湖南长沙、宁乡，周恩来到河北武安，朱德到四川、河南，陈云到上海青浦，邓小平到北京市的顺义、怀柔，了解基层情况;中央各部和各级领导也做了大量调查工作。今天我们可以看到的调查报告就陈云的《青浦农村调查》;胡乔木的《关于在韶山公社解决食堂问题的报告》、《韶山人民公社讨论农村人民公社工作条例(草案)情况简报》、《韶西大队杨家生产队食堂分伙后情况》、《访问东塘生产队》;周恩来的《关于食堂和评工记分等问题的调查》;邓小平、彭真的《关于农村人民公社几个问题的调查》;张平化的(关于在浏阳县文家市大江大队作调查的报告》;习仲勋的《在长葛县和尚公社检查工作向中央写的第一次通讯》;邓子恢的《关于龙岩调查》、《关于农村人民公社基本核算单位试点情况的调查报告》，等等。这次农村调查对于纠正1958年以来大跃进的“左”倾错误意义重大。
摘要：新型农村合作医疗制度自推行以来，取得了良好的社会效益，同时也暴露出一些问题，如其制度缺陷、农民参保不积极、乡村医疗服务资源难以满足农民需要、缺乏必要的法律与政策，据此提出通过完善新型农村合作医疗制度的立法、建立完善的筹资机制、完善制度，宣传引导、更新设备，规范服务来促进中国新型农村合作医疗的进一步发展。
关键词：新型农村合作医疗制度；问题；政策与建议
一、新型农村合作医疗制度推行的基本情况
中国从2003年开始进行新型农村合作医疗制度的试点，逐渐在全国普及。截至2008年底，全国2 859个县（市、区）中95%的县（市、区）开展了新农合达到2 729个，是2004年的8.1倍；2008年参加新农合人口8.15亿，参合率达91.53%，比2004年增长了9.1倍；2008年，全国补偿支出收益人次达5.85亿，是2004年的7.7倍（中国卫生统计年鉴，2009）。从以上数据可看出，新型农村合作医疗制度自推行以来，覆盖面得到很大程度的扩大，收益的农民也有了显著的增加（见表1）。
在最低筹资标准方面，2003年规定，中央财政向中西部地区除市区以外给予参合农民每年人均补助10元，地方财政年资助额不低于人均10元，农民个人每年缴费不低于10元（合计新农合筹资水平为每人每年30元）。2009年提出从2010年开始，全国新农合筹资水平提高到每人每年150元。可以看出，新农合筹资水平（每人每年）有了显著提高（吴文会，2009）。
新型农村合作医疗较大地促进了农村医疗水平的提高，受到群众的拥护和支持，在一定程度上缓解了农民群众“看病难”、“看病贵”问题，解决了部分因病致贫和因病返贫问题，取得了良好的社会效益，同时也暴露出一些问题。
二、新型农村合作医疗制度实施中存在的问题
1.制度缺陷。现行新型农村合作医疗制度存在的缺陷主要体现在两方面上。一方面，新型农村合作医疗制度所采用的农民自愿参加原则存在弊端。从表面上看，自愿参加原则很民主，但新型农村合作医疗制度由个人、集体和政府三方筹资，这就使那些没参加，或者虽然参加了但无力支付费用的农民得不到集体和政府的医疗补贴，造成了结果的不公平。所以说，采用自愿参加原则实在有些不妥。另一方面，新型农村合作医疗制度的筹资机制不够完善。目前，新型农村合作医疗制度的筹资主体为个人、集体和政府三方，但是事实上来自这三方的资金都是不稳定的。从农民个人的角度来看，由于宣传力度不够，很多农民对新型农村合作医疗制度不信任，所以参合率不高。从集体的角度来看，由于在2006年取消征收农业税，导致集体筹资的来源变得难以保证。从政府的角度来看，政府在筹资上起着最主要的作用，但政府的出资力度明显不足；而且各地的情况不同，政府的出资额却是相同的，这显然是不够科学合理的（袁难难，2008）。
2.农民参保不积极。新型农村合作医疗制度的推行是自上而下的，政府和卫生行政管理部门是运作的主体，而农民则完全处于被动地位。农民所处的被动地位直接导致了他们未充分认识到自己是合作医疗受益者的身份，参保本身也就变得不积极主动。此外，主观方面，农民健康观念、共济观念以及风险观念淡薄；同时存在对新型农村合作医疗者不信任和对政策稳定性的怀疑。客观上，农村医疗卫生设施、提供的服务不能满足农民日益增长的医疗保健需求；新农合提供的保障程度低，补偿过程中手续烦琐。另外，农民的素质、家庭经济状况、家庭结构等各方面都对参合意愿有一定影响。
3.乡村医疗服务资源难以满足农民需要。根据2009年中国卫生统计年鉴数据整理（见表2），乡镇卫生机构的管理层多是中专学历人才占比39.5%，大学本科仅占比3.2%，硕士学历人才占比0.1%。大多数的管理者基本没有接受过系统的管理培训，管理知识很难适应乡镇卫生院管理的需求。同时，乡镇卫生院医护人员素质也不容乐观。2008年，乡镇卫生技术人员中58.7%为中专学历，其次大专占比20.3%，高中学历占比10.3%，初中及以下占比8.4%，大学本科学历仅占2.2%，硕士及以上学历人才在乡镇卫生机构不存在。乡镇卫生人员中的其他技术人员学历构成，仍然主要集中在中专、高中学历以及初中及以下人员，占比分别为39.7%、24.8%以及20.3%，大专人员占比13.8%，大学本科仅仅占比1.4%。
4.缺乏必要的法律与政策。作为一种社会保障制度，农村合作医疗制度具有一般社会保障的特点——强制性。强制性必须通过立法来实现。市场经济是法制经济，好的制度也需要相关法律支持和保障。目前，中国还没有一部全面调整农村医疗保障社会关系的法律，关于新型农村合作医疗只有一些地方政府规章，但这些地方政府规章明显法律效力很低。而且，在新型农村合作医疗制度的运行中，势必会产生法律责任的承担问题，而现有的一些地方政府规章对新型农村合作医疗中的法律责任问题没有作出具体规定。立法没有明确规定，将不利于促进新型农村合作医疗制度的规范、健康发展（吴桐，2010）。