重疾意外伤害险怎么赔偿

2017-06-26

重疾意外伤害险怎么赔偿

重大疾病保险产品是健康保险中疾病保险产品的一种，该保险产品只有在被保险人发生符合重疾险定义的风险事故时，保险人才履行给付保险金义务。

首先，对于疾病的理解，要注意保险法意义上的疾病与医学意义上的疾病之间存有差异。保险法意义上的疾病，具有以下特征：

一是疾病由身体内部原因引起，外部原因如车祸、人为伤害等不属于疾病保险的疾病范畴，而仅属意外伤害保险。

二是疾病是后天所患非先天所患，比如先天性心脏病就不属于保险法上的疾病，保险法意义上的疾病是在保险合同订立时必须尚未患上的疾病。

三是疾病的发生是偶然的结果，非自然发生或者必然发生的，如老年性痴呆症等，因为保险合同是射幸合同，保险事故的发生应具有不可预测性，保险保的就是这种偶然性。

其次，对于重大的理解，即哪些疾病属于重大疾病。保险法上的重大疾病与医学上的重大疾病不是同一个概念。简单的说，重大疾病本就是一个保险法上的专门术语，而不是一个医学术语。保险责任的范围却必须清晰准确，否则无法统一理赔尺度，因此，保险条款一般都会用专门条款对于重大疾病作出定义。

重大疾病保险的范围可以分为三个方面：

一是规定保险公司必须承担保险责任的疾病，明确了凡以“重大疾病保险”命名且保险期间主要为成年人(18周岁以上)阶段的保险产品的保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的6种疾病，对重疾险产品涉及到的保险术语制定了行业标准。

二是保险公司可以自行选择是否承保的疾病，除上述6种疾病外，还有保险公司可以自行选择是否列入保险责任范围的疾病，比如多个肢体缺失、深度昏迷、严重脑损伤、双目失明、语言能力丧失等，但只要保险公司选择承保这些疾病，就应当采用《使用规范》中对这些疾病的定义和描述名称。

三是保险公司可以自行增加承保疾病范围，要求是不得违背医学原理和常识。

相关案例分析：

保险重大疾病理赔纠纷案

案情简介：

2010年12月30日，原告李xx以其本人为被保险人在被告xx保险股份有限公司兰州市分公司红古支公司投保了保险金额为5万元的康宁终身重大疾病保险。

2012年3月，李xx因不明原因视力急剧下降，经兰州军区兰州总医院眼科中心诊断为双眼视网膜色素变性，已达双目失明程度，李xx遂向被告提出理赔申请。被告经过长时间的审核后认为，应先进行司法鉴定，方可理赔。

2012年5月3日，经被告方xx保险股份有限公司兰州市分公司委托，由甘肃法医学会司法医学鉴定中心对原告的身体状况结合医疗机构的诊断进行了司法鉴定，并于2012年5月21日出具了鉴定报告，鉴定意见为：根据《康宁终身保险条款》之相关规定，被鉴定人李xx的病残程度已达到双目失明。经原告反复多次催促，迟至2012年8月12日才被通知，该案结论为拒赔、解除保险合同并退还保单的现金价值。

诉讼经过：

经多次、长时间交涉未果，李xx委托王海宁律师代理诉讼。律师通对李xx投保及理赔经过结合保险合同进行了详细分析后认为，依被告提供的格式条款订立的保险合同，在被保险人出险时，被告作为保险人应当依最大诚信原则履行其合同承诺，依法承担保险责任。理由如下：

一、在订立该保险合同时，被告作为保险人违反法律规定，没有履行其关于免责条款的说明义务;没有依法在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示。该合同中的免责条款不产生效力，不管被保险人罹患疾病属不属于条款责任免除情形，被告都不应以该条款对原告拒赔。

况且，根据医学科学理论，视网膜色素变性并不是都属于遗传性疾病，有些新生基因突变及其他疾病继发的视网膜色素变性并不属于遗传性疾病。而原告所患视网膜色素变性，既没有家族遗传病史，也没有任何医疗机构明确诊断为遗传性疾病，被告依据不可靠的病因推断，根据不应当生效的免责条款对原告做出拒赔决定，推脱自己应当依法承担的保险责任，严重违反了保险合同的约定。

二、在原告索赔时，被告应当在法律规定的期限内作出核定，否则，应当依据法律规定“除支付保险金外，应当承担被保险人或受益人因此受到的损失”。在该案中，自原告提出理赔申请，至被告作出理赔决定长达5个月之久，即使从鉴定报告之日起算，被告的理赔核定时间也长达83天，远超法律规定的最长30日期限。所以，被告不但应当赔付，而且应当依法承担原告因此受到的损失。

该案在开庭后经合议庭主持调解，以被告保险公司赔付原告李xx保险金8万元结案。

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