2016-2017年郑州新农合大病保险政策

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2016-2017年郑州新农合大病保险政策

自10月1日新农合大病保险在河南省全面启动以来，3个月内受益患者达到4.34万人，即时结报大病保险费用1.87亿元。

如今，政策已运行3月余。3个月来，医院向商业保险机构递交大病保险补偿情况，结算周期是多久?医院何时能收到自己垫付的大病保险补偿金?保险公司怎样确保大病保险不漏报、不多报?……在执行政策的过程中，不少医保人员、临床医务人员也道出了自己的疑惑。

大病保险补偿及结算具体落地细节有哪些，本文选取医务人员疑问集中点，约访河南省卫生计生委农卫处负责人进行解疑释惑。

医疗机构医保人员重点掌握

关键词：中国人寿、平安养老

问题一：哪些商业保险公司承办新农合大病保险?

答：通过公开招标，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司、平安养老保险股份有限公司河南分公司两家商业保险机构成为河南省新农合大病保险承办商业机构，为全省参合农民提供新农合大病保险服务。

关键词：3∶2比例

问题二：如何划分两家保险公司承办地区，是否有重叠?

答：根据河南省新农合大病保险招标文件要求，两家中标保险公司按照3∶2比例交替挑选了承办省辖市和省直管县(市)。承办地区没有重叠。

其中，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负责开封市、平顶山市、安阳市、漯河市、三门峡市、南阳市、信阳市、商丘市、周口市9个地市以及长垣县、汝州市、邓州市、固始县、鹿邑县、新蔡县的大病保险工作;平安养老保险股份有限公司河南分公司负责鹤壁市、焦作市、濮阳市、许昌市、驻马店市、济源市5个地市及巩义市、兰考县、滑县、永城市。

关键词：结算月、每月25日前

问题三：定点医疗机构向保险公司递交大病保险补偿情况，需要准备哪些材料?

答：需要新农合大病保险补偿费用汇总结算申请单(加盖财务章)、大病保险住院补偿结算票据(加盖收费章)。自10月1日起，大病保险实行每月21日至次月20日为一个结算月，定点医疗机构财务部门每月25日前将新农合大病保险上一结算月补偿参合人员的新农合大病保险补偿费用汇总结算申请单(加盖财务章)、大病保险住院补偿结算票据(加盖财务章)报送到医疗机构所在地的相应商业保险机构服务网点即可。

定点医疗机构进行首次结报或医院账户变更时，应同时向商业保险机构提供医院账户信息，保险公司对材料进行审核确认后，可向定点医疗机构拨付垫付的大病保险补偿资金。

关键词：12或10个(工作日)

问题四：医院何时能申领到垫付的补偿金?

答：两家保险公司对于拨付定点医疗机构垫付的大病保险补偿资金有时间承诺，中国人寿保险股份有限公司河南省分公司的时间为收到完整申报材料之日起12个工作日内，平安养老保险股份有限公司河南分公司的办理时限为10个工作日内。

关键词：先结算后审核、20%、每月15日前、每月25日前

问题五：保险公司如何确保大病保险资金不“漏报”、“多报”?

答：对即时结报医疗机构垫付的医疗费用，商业保险机构实行先结算后审核的办法，每月5日前抽取上一结算月新农合大病保险补偿额度高、基本医疗实际住院补偿比例低的部分病历(多次住院的，抽取该病人在省内各医疗机构住院的所有病历)进行复核，复核病历数不低于大病保险补偿总数的20%。

若发现不符合补偿政策的补偿项目，商业保险机构每月15日前将补偿费用结算审核回执单发送至发生项目费用的定点医疗机构，定点医疗机构每月25日前完成对扣款项目的反馈及申诉，双方确认无异议后，不合规补偿费用在下期结算资金中予以扣回。

报销范围及流程

对此，省卫生计生委农村卫生工作处的相关人员给予详细解释，并提醒，10月1日后出院的大病患者，出院即可实现“二次报销”，而今年1月1日至9月30日出院的患者，也可享受二次报销政策，但需到当地商业保险机构服务网点进行报销。

◆关键词：保障对象全省8262万参合农民

(解说)今年10月1日后，新农合大病保险政策正式启动，大病保险俗称大病二次报销，这一政策是针对参合农民的。二次报销的起付线为1.5万元，封顶线为30万元。

问：居民医保有二次报销吗?

答：居民医保和职工医保相关政策可以咨询当地人社部门。目前新农合大病二次报销是面向全省8262万参合农民的政策。

问：大病二次报销，指的是哪些大病?

答：这个大病不是指的病种，是按照费用划分的，只要你新农合基本医疗报销后自付的合规费用超过了1.5万元，都属于大病，都可享受二次报销。

问：听说新农合报销后，二次报销起点是1.5万元，是自费部分减去1.5万元再报销吗?

答：不是所有自付医疗费用，是合规自付医疗费用。合规费用范围暂定为新农合基本药物目录和基本诊疗项目目录范围内的自付医疗费用。河南的药物目录是2013年下半年刚刚调整的，目录范围比较广，诊疗目录基本上涵盖了所有经过物价部门批准的项目。

◆关键词：多次住院一年内只扣除一次起付线

(解说)大病二次报销按年度结算，一年内不论住院几次，起付线只扣除一次，不过，当次剩余费用不重复参与补偿计算。

问：我妈今年先后住了三次院，三次住院自己付了大概有6万元，请问这个咋报销?

答：我省规定，一年内，参合患者(含多次住院参合患者)只支付一次新农合大病保险也就是大病二次报销的起付线，起付线以上合规自付医疗费用只参加一次大病保险补偿，当次剩余费用不重复参与补偿计算。

假设你母亲的6万元自付费用中，有5万元是合规费用，那么她二次报销的补偿为：(5万元-1.5万元)×50%=1.75万元。

问：我是南阳人，今年住院新农合报销后，花了2.4万多元，符合大病二次报销吗?

答：像你这种情况，自付费用应该较少。2.4万元中去掉其中不能报销的部分，大约剩下2万元，再减去1.5万元的起付线后乘以50%，约能报2000多元。10月8日后，可携带身份证及复印件等4项材料到县合管办提交申请，保险公司审核通过后，就可以将钱直接打入银行卡。

◆关键词：跨省报销 60%的自付费用视作合规费用

(解说)对于部分在省外住院的患者，根据政策，我省也给予二次报销，不过，在核算合规费用时，自付的部分需要乘以60%。

问：我是河南人，我妈现在跟着我在杭州住，今年3月因为突发心梗，我妈住院花了约6万元，请问该怎么报销?

答：这位网友说的情况属于跨省报销问题，根据目前政策，你母亲住院的总费用可先进行新农合基本报销，剩下的自付费用乘以60%，视作合规自付医疗费用，纳入大病保险补偿范围。

目前，我省对于在省外住院的新农合基本医疗是按30%进行保底补偿的，以你母亲为例，总共花了6万元，基本补偿大概能报1.8万元，自付医疗费用4.2万元，合规自付医疗费用4.2万元×0.6=2.52万元，新农合大病保险补偿(2.52万元-1.5万元)×0.5=5100元。

问：自己生病，打算去北京医治，请问如何报销?

答：需首先办理转诊手续，治疗后回河南，可先申报新农合，获得新农合基本医疗补偿后，若治疗费用自己支付的部分超过1.5万，可以再申请大病二次报销。

到省外就医，可能一些用药不在参保范围内，自费比较高，所以我省设置的是30%的保底补偿。剩余费用乘以60%，纳入二次报销范围。不过，建议若能在省内治疗最好选择省内，因为报销比例会更高、更方便些。