2017南京医保报销政策_南京医保报销最新政策

2017-05-11

2017南京医疗保险报销指南

大病保险

职工医保：

2万元以上(不含2万元，下同)至4万元(含4万元，下同)部分，支付60%;4万元以上至6万元部分，支付65%;6万元以上至8万元部分，支付70%;8万元以上至10万元部分，支付75%;10万元以上部分，支付80%。

居民医保：

2万元以上至4万元部分，支付50%;4万元以上至6万元部分，支付55%;6万元以上至8万元部分，支付60%;8万元以上至10万元部分，支付65%;10万元以上部分，支付70%。

报销范围

城镇职工医疗保险

1、门诊统筹

2、门诊慢性病

3、慢性丙型肝炎门诊干扰素α治疗限额补助

4、门诊特定项目

5、精神疾病门诊、住院

6、家庭病床

7、住院

8、大病医疗救助

9、住院医疗费用二次补助

城镇居民医疗保险

1、普通门诊。

2、门诊大病。“居民”包括恶性肿瘤放化疗(仅指放化疗，一般为6个月)、重症尿毒症的血液透析(含腹膜透析)治疗和肾移植手术后的抗排异治疗三种门诊大病。“学生儿童”还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮，共六种门诊大病。

患有门诊大病的参保居民，需携带本市三级定点医院或专科医院出具的诊断证明和医院医保办盖章、主任医师签字同意的《门诊大病审批表》，到区社会保险管理服务中心办理门诊大病准入手续。

3、住院。

4、意外伤害。“学生儿童”因意外伤害发生的门诊医疗费用，按照住院基金支付比例支付，凭相关医疗费用票据到街道劳动保障所办理零星报销。

5、住院医疗费补助。

6、生育。符合生育规定的参保居民，应凭“南京市民卡”、结婚证、社区居民委员会出具的符合计划生育的相关证明，先到户籍地所在的街道劳动保障所办理生育登记手续。就诊时须出示“南京市民卡”，发生的产前检查和分娩费用直接与医院结算。

7、基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。

大病保险：

参保人员在一个自然年度内(大学生为一个学年)，发生的基本医疗保险支付范围内的职工医保住院和门诊特定项目、居民医保住院和门诊大病的医疗费用(下同)，在享受基本医疗保险待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定予以支付。

报销材料

1、看病的专用收据、处方(划价)、住院的结算清单(包括费用明细)、诊断证明;

2、本人身份证、户口簿;

3、其他材料：

16周岁以上的在校学生需携带《学生证》;

外来务工人员子女需携《暂住证》及父母参加南京市社会保险的缴费证明;

低保人员还需携带《南京市最低生活保障证》;

二级及以上重度残疾人(肢体、智力、精神及盲视力残疾)还需携带《中华人民共和国残疾人证》;

重点优抚对象还需携带民政部门出具的相关证明材料;

特困职工子女还需携带市总工会颁发的有效期内的《特困职工证》;

孤儿需由其监护人携带居住地街道办事处出具的证明。

2017南京居民医保报销细则

大病保险起付标准以本市上一年度城镇居民人均可支配收入的50%左右设置(现暂定为2万元)。对起付标准以上费用实行“分段计算、累加支付”，不设最高支付限额。

职工医保：2万元以上(不含2万元，下同)至4万元(含4万元，下同)部分，支付60%;4万元以上至6万元部分，支付65%;6万元以上至8万元部分，支付70%;8万元以上至10万元部分，支付75%;10万元以上部分，支付80%。

居民医保：2万元以上至4万元部分，支付50%;4万元以上至6万元部分，支付55%;6万元以上至8万元部分，支付60%;8万元以上至10万元部分，支付65%;10万元以上部分，支付70%。

“按照现行政策，南京职工医保报销是上不封顶的，而居民医保有最高报销限额，根据缴费年限不同，报销封顶线为29万元—36万元不等。”市社保中心医保部相关人士解释，大病保险不设报销封顶线，医疗费用越高，报销比例越高。“个人负担在2万元以上就可以报销。根据往年的数据估算，住院个人花费2万元以上的在1万人左右。”

大病保险资金分别从职工医保基金、居民医保基金中划拨，建立大病保险资金，统一购买大病保险，根据职工医保、居民医保医疗费用支出情况合理测算筹资标准，具体筹资标准通过政府招标形式确定。这也意味着，职工医保、居民医保的参保人员无需另外缴费就可享受大病保险。

2017南京医疗保险新政策介绍

1、南京医疗保险新政策一：老年等居民缴费提高60元，学生提高20元

老年居民筹资标准由780元/人·年，提高至840元/人·年，其中财政补助440元/人·年，个人缴费400元/人·年;其他居民筹资标准由780元/人·年，提高至840元/人·年，其中财政补助360元/人·年，个人缴费480元/人·年;学生儿童筹资标准由460元/人·年，提高至480元/人·年，其中财政补助360元/人·年，个人缴费120元/人·年;大学生筹资标准由420元/人·年，提高至460元/人·年，其中财政补助360元/人·年，个人缴费100元/人·年。

2、南京医疗保险新政策二：居民医保门诊待遇提高，门诊大病种扩大

自2016年1月1日起，“老年居民”和“其他居民”门诊报销费用段由200-800元调整为200-900元。门诊大病病种范围也随即扩大，门诊大病病种中“肾移植术后门诊抗排异治疗”，扩大到器官移植术后的门诊抗排异治疗，按现行门诊大病待遇支付。

3、南京医疗保险新政策三：不同人群的缴费和补贴方式

(1)参保学生儿童父母所在单位的补助也有所调整：参保学生儿童个人缴费部分，其父母所在单位按“男单女双(年份)”每年补助50%，即每年报销60元，从职工福利费中列支;大学生参保人员原先是由按学年缴费调整为按学制缴费。从2016年度开始，新入学的大学生报到时按学制年限一次性办理参保缴费，其医疗待遇享受期为入学当年的9月1日起，到毕业当年的8月31日止。因转学、退学等原因不能继续享受南京市城镇居民医疗保险待遇的，退还所余学年个人医保缴费部分。

(2)本市户籍的高校毕业生，毕业年度内可按大学生参保规定继续参加当年度南京市居民医保，按大学生当年缴费标准缴纳半年费用，自缴费到账之日起按规定享受居民医保待遇。参保居民中，享受最低生活保障待遇、二级以上重度残疾人、重点优抚对象、特困职工家庭子女、孤儿等低收入人群，个人不需缴费，由财政予以全额补助。

(3)市医保中心提醒，居民医疗保险费按年度缴纳，未按规定时间缴费或未足额缴费的不享受明年度居民医保待遇。“参保居民医保缴费年限与待遇水平挂钩。”相关人士强调说，参保缴费第1年，其住院、门诊大病和门诊医疗费用，一年基金累计最高支付限额29万元。参保人员连续缴费每增加1年，基金最高支付限额增加1万，最高可增加到36万元。如果中断缴费再次参保的，基金最高支付限额按第一年重新计算。

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