小柴胡汤加减治疗风湿免疫性疾病发热的体会论文

肺小柴胡汤，中医方剂学。为和解剂，具有和解少阳之功效。主治伤寒少阳病证。今天小编要与大家分享：小柴胡汤加减治疗风湿免疫性疾病发热的体会相关论文，具体内容如下，欢迎阅读：

小柴胡汤加减治疗风湿免疫性疾病发热的体会

小柴胡汤是医圣张仲景《伤寒杂病论》中记载的治疗少阳证的主方,由柴胡、半夏、人参、甘草、黄芩、生姜、大枣组成。《伤寒杂病论》以“口苦、咽干、目眩”为少阳病证提纲,小柴胡汤证以往来寒热、胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕为4大主症。临床用小柴胡汤疏解少阳、调理枢机治疗各种发热多有报道[1-3],其中不乏与女性月经周期明显相关之发热[4-5]。笔者跟随导师王玉明教授临床学习,通过观察王玉明教授运用小柴胡汤加减治疗风湿性疾病引起的发热,对小柴胡汤有了进一步的认识,现通过2个验案谈谈体会。

1 病案举例

【病案1】

患者,女,27岁,主因反复发热1年,于2014年9月2日就诊。患者自2013年9月初无明显诱因出现发热,午后高热,Tmax 39~39.2 ℃,约3周发作1次,持续约1~2周,严重时可持续3周,后体温可自行降至正常。自2014年1月夜间发热,Tmax 37.5~38.7 ℃,晨起降至正常。发热前均有恶寒,伴有多关节疼痛,口腔溃疡、下肢结节红斑。发热及口腔溃疡于月经前加重。无咳嗽、无关节肿胀。平素急躁易怒,嗜食肥甘。曾多次查血常规、感染指标(细菌、真菌、支原体、衣原体、结核)、免疫指标(类风湿因子、补体、免疫球蛋白、抗核抗体系列、ANCA)、肿瘤标志物均未见异常。ESR 44~52 mm?h-1,CRP 21~30 mg?L-1。

首次发热查子宫B超提示不全流产可能。多家医院会诊,除外肺部感染、结核、肿瘤及妇科疾病引起发热,诊断为贝赫切特综合征,运用多种抗生素及解热镇痛药治疗无效,因患者拒绝用糖皮质激素,特来求中医诊治。刻下症见:情绪抑郁,双下肢结节红斑并关节串痛,口腔溃疡,乏力,多汗,头晕,眠差,口苦,纳差,大便质黏,1~2 d一行。月经后错,色暗红有血块,行经腹痛。查体:关节无红肿,无压痛,活动正常,下肢散在少许结节红斑,色鲜红,口腔溃疡2处。舌暗红,苔薄黄略腻,脉弦细。中医诊断:内伤发热,证属邪郁少阳,气阴两虚,瘀血内阻,湿热蕴结。治宜和解少阳,益气活血兼清热化湿。给予小柴胡汤加味,处方:柴胡15 g、黄芩15 g、党参15 g、法半夏10 g、大枣10 g、炙甘草10 g、金银花15 g、连翘30 g、白花蛇舌草20 g、蒲公英30 g、当归10 g、赤芍10 g、生黄芪20 g、茵陈10 g、炒栀子5 g、大黄10 g。7剂,水煎服,每日1剂,早、晚分服。

2014年9月9日二诊,服药期间,T 36.9~37.2 ℃,关节疼痛减轻,乏力感减轻,舌脉较前无明显变化,辨证同前,继服上方30剂。

2014年10月10日三诊,服药期间体温偶有轻微波动,T 37~37.4℃,12~24 h恢复正常。口腔溃疡逐渐愈合,无新发结节红斑,纳少,眠可,大便稀,每日3~4次。月经来潮,量多色暗,少量血块,痛经。舌淡暗,苔薄白,左脉弦滑,右脉弦细。复查ESR 25 mm?h-1,CRP 8.84 mg?L-1,较前明显下降,余理化指标未见明显异常。上方去栀子、蒲公英,加生黄芪50 g、山药20 g、煅牡蛎15 g,14剂。后随诊体温未出现异常波动,继服上方汤剂1个月,复查ESR、CRP正常,停药。随访5个月,体温正常。

【病案2】

患者,女,35岁,因多关节肿痛伴发热8个月余于2014年7月30日就诊。患者自2013年11月无诱因出现多关节疼痛,累及双手指、腕、膝、踝,无肿胀、无活动受限,2周后出现恶寒,发热,Tmax 37.5~38 ℃,以夜间发热为主,每月发作2~4次,每次持续约3~5 d,就诊于北京多家三甲医院,多次行感染、肿瘤、风湿免疫性疾病筛查,结果:抗核抗体1∶320(颗粒型),ESR 60~70 mm?h-1,CRP 13~35 mg?L-1,余相关理化检查均正常。当地三甲医院诊断为结缔组织病,予柳氮磺吡啶、消炎止痛药物治疗,症状无明显改善,体温升高,Tmax 39.4 ℃,改用甲泼尼龙24 mg,每日1次;甲氨蝶呤15 mg,每周

1次。关节疼痛减轻,Tmax 可下降至37.5~38 ℃,但仍间断发热,性质同前,后甲泼尼龙规律减量至4 mg、每周1次维持,停服甲氨蝶呤。就诊前曾于外院查RF、ASO、免疫球蛋白、补体、抗CCP抗体、ESR、CRP等均阴性,抗ANA抗体1∶320(颗粒型),抗非组蛋白抗体(-)。甲状腺功能正常。刻下症见:发热,T 37.8 ℃;手、腕关节轻痛不肿,面色晦暗,口苦咽痛,头晕乏力,心烦急躁,纳少眠差,溲黄便干,月经量少色暗,经前期小腹冷痛,经后期腹部发热。查体:舌淡暗,苔薄黄,脉弦涩。西医诊断:结缔组织病。中医诊断:发热,证属邪郁少阳,瘀血内阻,气血互结。治宜和解少阳,活血化瘀,疏肝利胆清热。给予小柴胡汤加味,处方:柴胡10 g、黄芩15 g、半夏10 g、党参10 g、大枣10 g、生姜10 g、炙甘草10 g、当归10 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、桃仁5 g、桂枝10 g、茯苓30 g、白花蛇舌草20 g、茵陈10 g、连翘15 g、蒲公英10 g、生黄芪30 g。14剂,水煎服,每日1剂,早、晚分服。

2014年8月14日二诊,服药期间于经期发热1次,T 38.0 ℃,持续1 d自行降至正常,其余时间无发热,关节无肿痛,面色较前略红润,仍有咽痛。舌淡红,苔薄白,脉弦涩。于某医院再次行ESR、CRP、RF、抗CCP抗体等相关检查未见异常,ANA 1∶320(颗粒型)。维持其激素用量,上方去大枣,加金银花15 g,继服30剂。

2014年9月18日三诊,服药期间未再发热,T 36.5~37 ℃,面色红润,时有咽痛,月经色暗,有少量血块,纳可,眠安,便调。舌质暗红,苔薄白,脉弦略涩。上方去桂枝,加泽兰30 g,14剂,隔日1剂巩固疗效。激素逐渐减量,1个月后停用。随访5个月,未再发热及关节痛,除ANA阳性外,余指标正常。

2 体 会

中医发热首辨外感、内伤。外感发热多由于外感六淫邪气而致病,发病急,病程短,初起常伴恶寒等症状;内伤发热是由于气血阴阳亏虚,病因病机相对复杂,气虚、血虚、阴虚、阳虚、气郁、湿阻、瘀血、脏腑功能失调均可导致发热。风湿免疫性疾病引起的发热多属于“内伤发热”范畴,亦可由外感引发,往往是多种病机互相交织,不断转换,寒热虚实错杂,故治疗困难[6]。王玉明教授强调,风湿性疾病引起的发热应从寒热、虚实、气血入手,分清标本主次,并结合脏腑进行辨证,针对主要病机选用主方。