试论医院成本会计与医改政策的衔接问题

一、医改政策下强化医院成本会计的必要性

2009年，中共中央、国务院向社会公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，被认为是新医改。从表面上看，新医改政策和医院成本会计的实践没有明显的联系，不过二者之间却含有有紧密的内在联系，在新医改政策下有多方面强化医院成本会计及其管理的必要性。

首先，对效率的强调亟需强化医院成本会计。新医改政策在阐释“深化医药卫生体制改革的基本原则”时，将“坚持公平与效率统一”①列为第三条原则。其中在效率方面的具体要求是“提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求”②。对于医院群体或特定医院而言，提高运行效率及服务质量，势必需要强化成本管理，亟需成本会计的配合推进。其次，对收入的相关调整亟需强化医院成本会计。对于特定医院而言，新医改在收入方面的主要调整和变动有两点，一是通过“改革药品价格形成机制” ③限制药品价格，规避乱定价或售价过高等现象，达到降低收费标准这个目标，影响了医院的收入;二是通过规范“规范医疗服务价格管理”④，提高医疗服务收入在医院收入中的比重。再次，引入社会资本亟需强化医院成本会计。新医改规定“积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组”⑤，与国家投入资金不同，社会资本本身的资本性质决定了其有获利的需求，势必进一步激化医院之间的竞争，倒逼各个医院重视成本管理，强化对医院成本会计的配合需求。

二、医院成本会计的现状及发展障碍

相对于新医改对成本会计的迫切需求，及成本会计本身的深邃内涵，医院成本会计的现状不容乐观，其具体实现存在多方面障碍。具体而言，主要体现在如下几个方面。

首先，意识方面的问题。具体而言，主要缺乏三种意识，一是缺乏经营意识，习惯于提高药品价格及国家资金投入支撑的公立医院，具体运营过程中往往强调完成国家交付的服务任务，履责意识重经营意识轻;二是缺乏成本意识，经营意识的缺乏极容易导致对降低成本提升利润本意识;三是对成本会计理念缺乏清晰地认识，成本会计实际上是一种管理会计，或者说是会计管理职能的高层次体现，但部分医院财会人员没有意识到这一点，往往仅把其等同于单纯的成本核算。其次，手段方面的问题。具体而言，主要有两方面问题，一是因为医疗服务内容及涉及的成本单元等事项越来越丰富，部分医院的成本核算过于杂乱和繁琐，但没有形成科学合理而清晰的举措体系。二是相对于成本会计的深邃内涵，现有成本会计实践手段或方法单纯地偏重成本核算，而对成本会计管理之较深层次事项的实现方法和手段探索严重不足，甚至暂时性空白。再次，制度方面的问题。虽然，《医院会计制度》为医院成本核算及控制提供了一定程度上的制度依据及基础，不过僵化借鉴工业企业的色彩较重，对医院这种介于企业及行政事业单位之间的特殊组织的特殊性考虑不足，指导价值有限。另外，该制度的适用范围是“中华人民共和国境内各级各类独立核算的公立医院”⑥，而新医改还涉及到了社会资本涉入的民营医院或私有化色彩较重的基层医疗机构，二者之间在制度方面存在断层。

第四，素质方面的问题。成本会计包含成本核算，但又高于成本核算;医院成本会计即有企业成本会计的内涵，也有非营利性事业单位成本会计的特色，对财会人员的素质要求较高。部分医院的会计人员会计人员的素质基本上没有能同时胜任财务会计和管理会计两方面工作的素质，跨越企业及非营利性组织财会工作能力及经验的也比较有限。

最后，效果方面的问题。主要有三个层面的问题，一因为成本核算方面的不到位，部分医院无法披露系统而可信的成本信息;二因为单纯进行成本核算而缺乏对成本构架地分析，提供的会计信息对成本管理等方面的决策而言参考价值有限;三因为成本会计推进过程中没有考虑优化各成本单元的组合和调整建议，没有起到优化相关决策这个最有价值的作用。

三、新医改境遇下推进医院成本会计工作的主要要点

首先，修正顶层设计。在顶层涉及方面，主要是进一步修正完善《医院会计制度》，主要要点有三，一是扩大适用度，不应该仅限于公立医院，还应该顺应新医改政策允许社会资本进入的大形势，将民营医院或私有化色彩较重的基层医疗机构纳入其中，在范围方面实现与新医改同构;二是根据范围的调整，调整系列会计核算科目;三是在以着重为成本核算提供指导的基础上，适当向会计管理的其他方面横向拓展，以为成本会计的全面推进提供指导。其次，更新观念意识。具体而言，需要强化两种意识，一是成本效益意识，意识到医院同样需要用心经营，自身或各设备、药品市场同样面临竞争，需要强化成本管理，打造自觉重视成本会计的意识。二是成本回避意识，意识到成本会计语境下的成本控制不是碎片化地降低微观方面特定环节的成本，而应该有战略层面的系统成本管理观念，在综合考虑各个时段未来增效可能性的基础上，强化事前而准确的成本回避意识。再次，强化多时态共进。在医院成本会计推进过程中，应该扬弃以当下时态的成本核算为主要内容的偏狭状态，应该着眼过去、当下及未来三个时态，全面而系统地进行各科室及其他层级成本单元成本效益情况的分析及考核，确保成本核算、预测和决策三个维度工作的落实，以期医院成本会计实现完全意义上的践行。第四，培养复合型人才。在培养目标方面，应该结合医院成本会计推进的具体需求，确保拥有传统财务会计、管理会计、成本管理、业务管理、组织管理、医疗卫生基础知识、信息系统技能等多方面多领域的知识和技能的人才，而不能是仅能进行会计核算。对于培养方式，可以从招聘、后续教育及其他专业培训等三个方面着手。第五，重视经验积淀。对于手段方法等方面的问题，基于医院兼具企业和非盈利性事业单位两方面的性质，其成本会计比较复杂，而且成本会计在国内起步较晚，外界可资直接借鉴的经验很少，需要更多地在自身的实践的基础上不断积累经验。