医疗保险有哪些功能作用

2017-06-21

医疗保险有哪些功能作用

一是有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。

医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。

一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展;另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。

二是调节收入差别，体现社会公平性。

医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。

三是维护社会安定的重要保障。

医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。

四是促进社会文明和进步的重要手段。

医疗保险和社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现出了“一方有难，八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。

五是推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。

医疗保险医疗保险流程

凡参合对象，报销流程如下：

参合农民持《新农合证》在定点机构门诊治疗，由定点医疗机构按《新农合证》家庭门诊帐户诊帐户现有的金额直接减免医药费用，超出部由参合农民自付。

定点医疗机构应及时与农医所进行结算。参合农民在市、县、乡定点医疗机构住院治疗的，由该定点医疗机构进行直补。由定点医疗机构对其发生的医药费用进行审核，按实施办法规定标准垫付应补助金额。参合农民在省级定点医疗机构和非定点医疗机构住院治疗的，一律到乡镇农医所补偿。其住院医疗费用一次性在2000元以下(含2000元)的由乡(镇)农医所审核报销，2000元以上或对住院资料有疑问的由乡(镇)农医所审核后交县农医局复核批准后方可报销。

申领补偿时，需带身份证、户口本、《新农合证》(此三证原件审核后复印存底)医疗机构的有效住院发票、出院小结(或病历)、费用清单和转诊证明。患门诊大病(慢性病)的参合农民在规定时间(一般在每年7月和12月份)，需带身份证、户口本、《新农合证》、门诊发票及清单、门诊病历、检查报告、二级甲等以上医院或专科医院的门诊大病(慢性病)证明到乡(镇)农医所办理。

对已参加了商业保险的参合农民和参加了学生医疗保险的在校学生，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民应先将住院发票原件和发票复印件先交农医所或县级定点医疗机构核对后予以补偿，再将住院发票原件到商业保险公司赔付。

发票复印件由农医所或县级定点医疗机构保存，但外伤病人只能原件报销(学生除外)。住院费用实行限时报结制度，出院后三个月内可随时办理补偿结算手续，超过三个月的视为自行放弃补偿(外出务工者可延迟到年底)。农医所按实施办法规定标准应补偿的金额在10个工作日内支付给参合农民。

【相关内容】：

2017年吉安职工医保报销比例及报销政策

一、吉安市新农合医疗保险与大病保险政策

新农合年缴纳费用

每年保费30元基本医疗保险+20元大病医疗保险=50元/年 (另外各级财政每年大约会补助200余元)

新农合医疗保险政策

从1月1日起，新农合基本医疗保障住院补偿封顶线为8万元，大病补偿25万元封顶

乡村两级定点医疗机构实行同一补偿比例

一、乡、村定点医疗机构不设起付线

二、县(市、区)级门诊起付线:未知(实际操作中可能没有住院也会按住院保险，不然没住院不报那是不是很不公平?)

新农合医疗保险门诊报销比例

在乡、村级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为65%，各统筹地区可根据情况上下浮动5%。

在本县中医院门诊接受中医药治疗纳入门诊统筹范围，其医药费用按40%比例补偿。

乡级定点医疗机构单次住院实行分段累加补偿，不设起付线，可报费用0元至800元部分按乡级门诊统筹补偿比例报销，800元以上部分补偿比例为90%。农村低保对象、五保供养对象住院可报费用不设起付线，直接按90%进行补偿。

同时，按定点医疗机构设立三级起付线，县(市、区)级定点医疗机构提高到400元，县外定点医疗机构600元，非定点医疗机构800元。起付线以下为个人自付部分，参合农民每次住院均须按医疗机构级别扣除相应的起付线。农村低保对象、五保供养对象在县级定点医疗机构住院，可报费用不设起付线，直接按比例补偿。

各级医院报销比例

县内同级定点医疗机构只设立一个补偿比。乡级定点医疗机构、县级定点医疗机构的补偿比例由原来的75%、60%分别提高到90%(不含起付线)、80%。省、市级定点医疗机构的补偿比例由原来的45%提高到50%。在此基础上，各设区市、统筹地区可探索选择部分直补工作好、服务规范、费用较低的省、市级定点医疗机构作为协议定点医疗机构，其补偿比例上浮10%。

大病医疗保险补偿标准

新农合大病保险按医疗费用高低分段补偿。参合患者按现行新农合政策补偿后，个人年度累计负担的合规医疗费用扣减起付线金额后，0元至5万元部分，按50%比例补偿;5万元以上至10万元部分，按60%比例补偿;10万元以上部分，按70%比例补偿。大病保险年封顶线为25万元。达到大病保险起付规定的参合患者先办理新农合报销后，再由承办大病保险的商业保险机构按规定给予大病保险补偿。

异地就医

新型农村合作医疗保障一体化工作，实现市级定点互认，异地就医，及时结算，同等补偿。

【案例分析】：

老王为某单位退休职工，参加了我市基本医疗保险及大额医疗费救助，今年因患癌症住进了我市某**甲等肿瘤医院，前后共花费78000元，其中使用抗肿瘤细胞免疫疗法费用6500元(自负比例为40%)，乙类药品4000元(自负比例为15%)，自费药品4000元，空调费350元，中药材加工费200元，问统筹基金支付多少元?老王该自负医疗费多少?

分析：

1、在统筹基金支付前先扣除个人自负费用：

自费药品：4000(元)

空调费、中药材加工费个人自理，即：350+200=550(元)

抗肿瘤细胞免疫疗法自负：6500×40%=2600(元)

乙类药品个人自负：4000×15%=600(元)

扣除费用合计：4000+550+2600+600=7750(元)

2.进入统筹基金和大额救助金支付范围的费用为：

78000-7750=70250(元)5c;

3、统筹基金支付范围内个人自负费用：

(1)起付标准：老王住的是**医疗机构，起付标准为上年社会平均工资10000元的12%，即：10000×12%=1200(元)

(2)老王为退休职工，起付标准至10000元以内个人自负12%，即：(10000-1200)×12%=1056(元)

(3)最高支付限额为上年社会平均工资10000元的4倍即40000元，10000元以上40000元以下个人自负9%，本段个人自负：(40000-10000)×9%=2700(元)

(4)统筹基金支付范围内个人自负费用合计：1200+1056+2700=4956(元)

4、大额救助金支付范围内个人自负费用：

大额救助金支付范围内个人自负10%，老王大额救助金支付范围内的费用为70250-40000=30250元，本段个人自负：30250×10%=3025(元)

5、老王个人自负费用合计：

统筹基金支付前扣除的个人自负部分+统筹基金支付范围内个人自负部分+大额救助金支付范围内个人自负部分，即：

7750+4956+3025=15731(元)

老王该自负医疗费15731元7}8I4q.o7k

统筹基金及大额救助金支付：78000-15731=62269(元)

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