2017年医疗事故分级

2017-06-21

2017年医疗事故分级

一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的;

(一)一级甲等医疗事故：死亡。

(二)一级乙等医疗事故：重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。例如造成患者下列情形之一的：

1、植物人状态;

2、极重度智能障碍;

3、临床判定不能恢复的昏迷;

4、临床判定自主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持;

5、四肢瘫，肌力0级，临床判定不能恢复。

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;

(一)二级甲等医疗事故：器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。

(二)二级乙等医疗事故：存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。

(三)二级丙等医疗事故：存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理四)二级丁等医疗事故：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;

(一)三级甲等医疗事故：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理(二)三级乙等医疗事故：器官大部分缺损或畸形，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。

(三)三级丙等医疗事故：器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理(四)三级丁等医疗事故：器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理(五)三级戊等医疗事故：器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。

四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

【案例分析】：

患儿钱某某,生于2007年10月18日,卒于2007年11月8日。

患儿系孕35+4周在南京市鼓楼医院妇产科行剖宫产出生,生后反应差,呼吸促,由鼓楼医院转入南京市儿童医院新生儿内科,治疗12天后恢复正常,10月30日因骶尾部畸胎瘤转入新生儿外科,11月3日上午行畸胎瘤切除术,手术顺利,术后生命体征平稳。

11月4日上午8:30左右,主任查房后认为患儿病情平稳,为暴露手术切口,将患儿俯卧,并撤去心电监护和吸氧设备,患儿就这样趴了近3个小时,中间没有医护人员查看;11:30左右,家属看到患儿脸色发紫发青,急按铃叫来医护人员,将患儿平卧,同时予以吸氧和心电监护;10分钟后患儿口唇转红,但精神萎靡、面色欠佳,下午即出现腹膨胀,呕吐黄色液体,X线诊为肠梗阻,被告考虑为新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC),保守治疗效果不好,患儿病情逐渐加重,于11月8日因多脏器功能衰竭死亡。

2007年12月,死者父母委托笔者将南京市儿童医院诉至法院,要求承担赔偿责任。

【诉辩意见】

1、患方认为,患儿的新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)系医疗过错行为所致,发生NEC后,医方未予足够重视,错过抢救时机,最终导致患者死亡。

2、医方认为,医疗行为符合诊疗常规,治疗措施恰当,患儿发生NEC与医疗行为无因果关系,不应承担责任。

【鉴定结论】

受南京市鼓楼区法院委托,南京市医学会于2008年7月出具了不属于医疗事故的鉴定结论,并分析认为:患儿在骶尾部手术后出现缺氧表现与其基础疾病有关;患儿发生NEC与其自身基础差(早产儿、低体重儿)、感染、手术创伤等因素有关;患儿发生NEC后,医方对其内环境变化监测不力,与患方沟通不够充分。

原告对市级医疗事故鉴定结论不服,申请重新进行法医学司法鉴定。2008年10月,受法院委托,苏州大学司法鉴定所出具了法医司法鉴定结论:1、在发生NEC前,院方对患儿监护不力存在过错;2、本例患儿病情加重、死亡与其自身疾病条件有关,与院方医疗行为无直接因果关系,但远方的过错可能影响NEC的发生和发展。

【医事法律评析】

一、苏州大学司法鉴定所“在发生NEC前,院方对患儿监护不力” 的鉴定结论是正确的,笔者作为代理人也予以认可

该鉴定分析说明已经指出“自2007-11-04 09:00至14:00之间缺乏危重症护理记录,使患儿发生缺氧的具体时间难以确定。即在发生NEC前,院方对患儿监护不力”,这一过错具体表现有二:

(一)俯卧位护理不当

俯卧位对患儿可能会产生以下影响:腹部受压影响腹式呼吸,面颈部受压可能导致呼吸道阻塞进而发生窒息;且因为这个时期的新生儿还不能抬头、转头、翻身,尚无保护自己的能力,更容易发生意外窒息。

为避免发生窒息,一是采取正确的姿势和保护,如将患儿头部偏向一侧,以棉气圈垫于头部,增加舒适感,双手向上垫于软枕上,为避免胸腹及关节部受压,需用空心软垫垫于前胸、骨盆、髋部、膝和踝等关节处;二是专人陪护或者给予监护,各型监护仪均配有报警系统,医护人员可根据患儿具体情况,设立报警阈值,以及时发现病情变化。

院方将患儿俯卧3个小时,未采取保护措施,不当停监护又没有安排专人陪护,致使患儿窒息未被及时发现,存在明确过错。

(二)违反一级护理的要求

患儿当天的护理级别是一级护理,相应的护理要求是“密切观察病情变化,每30分钟巡视一次”(卫生部《医院工作制度》第33条“护理工作制度”)。

院方违反上述要求,近5小时没有巡视患儿,同样致使缺氧没有被及时发现。

而缺氧与NEC的发生直接有关。

二、认可“院方的过错可能影响NEC的发生和发展”的司法鉴定结论,但院方对NEC的发生应承担主要责任

司法鉴定分析说明指出“NEC的病因和发病机制可能与早产儿胃肠道功能不成熟、感染、肠粘膜缺血缺氧和摄入高渗溶液有关”,并认为本例患儿系早产儿、加之患有早产儿肺炎,故NEC与其自身疾病条件有关,但缺氧窒息也是发生NEC的原因之一。

笔者对这一认定没有异议,但是对本例患儿而言,笔者认为缺氧窒息应是发生NEC的主要原因,理由如下:

1、患儿虽系早产,但是NEC发生在生后16天,此时的年龄已是38周,胃肠道的发育已达足月儿的标准;

2、肠道感染表现为发热、呕吐、腹泻等症状。患儿11月4日前体温正常,生命体征平稳,禁食无呕吐,无腹胀,小便有,尿量可(见11月4日9:30病程记录)故而不存在肠道感染的因素;

3、患儿11月2日晚前一直是配方乳喂养(见十病区危重症护理记录单),没有发生腹胀、呕吐,2日晚后禁食(见二病区一般护理记录单),更不会有高渗乳、高渗溶液摄入史;

4、患儿11月3日上午手术,手术满意,次日上午各项生命体征平稳,无呕吐、无腹泻,神志清楚,精神反应均可(见11月4日9:30病程记录),故手术创伤对NEC的发生没有产生重大影响。

5、患儿11月4日上午发生缺氧,下午即出现腹胀,从时间的关联性来看,窒息缺氧导致NEC的可能性更大。

三、被告尚存在市级鉴定已经明确认定的“患儿NEC发生后,医方对其内环境变化监测不力”的过错,且与患儿病情的加重以及死亡也应有一定的关系

(一)没有及时行摄片检查随访

NEC疾病初期及进展期每8小时行腹部X线检查,若腹部体征有明显改变应立即随访X线片(中华医学会编着《临床诊疗指南-小儿内科分册》74页)。

院方在11月5日考虑NEC后,只有5日、6日、8日三次腹部立位片,对腹部病情的变化跟踪不及时。

(二)没有重视维持血容量

NEC重症患儿要加强呼吸管理,要重视血容量维持,当PaO2及PaCO2正常而代酸不能纠正时,要考虑血容量不足(《临床诊疗指南-小儿内科分册》75页)。

院方没有做过一次血气分析,对PaO2、PaCO2是否正常有无代酸均不了解,在11月7日出现无尿时,没有考虑低血容量的因素,仍给予速尿(临时医嘱单),加重低血容量,促发多脏衰。

(三)对手术指征判断失误,错失手术良机

根据中国人民解放军总后勤部卫生部主编《手术学全集-小儿外科手术学》,出现下列情形的应当行手术治疗:1、合并肠梗阻,乃因肠管肥厚、水肿、僵硬致使肠内容物通过受限引起;2、腹壁红肿、发硬、腹肌紧张,常提示肠坏死;3、非手术治疗过程中临床表现恶化,如嗜睡、体温不升、呼吸暂停、心动徐缓、休克、血小板进行性减少,多提示有肠坏死,应及早手术(114页)。

对照上述规范可见:

1、患儿4日、5日、6日、8日四次腹部平片均提示肠梗阻,此为手术指征之一;

2、根据病程记录,11月4日、5日“腹胀明显、腹部静脉显露、腹肌紧”,6日“腹壁红”,7日“腹膨明显”,8日9:00“腹胀如鼓、腹壁红”、X线“腹壁致密膨隆”,此为手术指征之二;

3、血小板10月19日191×109,11月5日为155.40×109,6日为71.40×109,呈进行性下降,此为手术指征之三。

可见,患儿具有明确的手术指征,院方应行而没有行手术干预,错失抢救时机,导致患儿病情不可逆进展,死亡。

因此,被告的上述过错应是明确存在的,且与NEC的发展以及患者最终的死亡具有因果关系。

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