单孔腹腔镜下阑尾切除术的体会
作者：赵砚广 李秋波 芮阿娜 程磊
【摘要】目的 总结单孔腹腔镜阑尾切除术的经验体会。方法 连续硬膜外麻醉，取头低脚高仰卧位，经脐部单孔法，套扎处理阑尾根部。结果 24例完成手术，均痊愈出院。结论 单孔腹腔镜阑尾切除术充分体现了外科医师追求微创、美容的手术理念，适应症选择恰当可取得满意疗效。
【关键词】腹腔镜手术 阑尾炎
阑尾炎是普外科常见疾病，近二十年来，随着腹腔镜手术的经验积累和不断普及，经腹腔镜阑尾切除术( laparoscopic appendectomy，LA) 逐渐发展成熟，已显示出LA具有安全、损伤轻、无疤痕、住院时间短、恢复快、并发症少等诸多优点[1]。应用常规腹腔镜器械行经脐单孔腹腔镜阑尾切除术24例，效果理想，现报道如下:
1 临床资料
1．1 一般资料 本组患者为24例，男性6例，女性18例，年龄15-60岁，平均32.1岁。急性单纯性阑尾炎6例，慢性阑尾炎急性发作12例，急性化脓性阑尾炎6例。本组平均手术时间为55min，术后平均住院时间为3.6d，经治疗后均痊愈出院。
1. 2 手术方法
1.2.1 脐部消毒 采用盐水-双氧水-碘伏序贯应用，本组采用连续硬膜外麻醉，取平卧位，头低脚高10-15度，向左倾斜15度，气腹压力设定为8-12mmHg。先沿脐下缘环形切开2cm长入路，术者与第一助手各以布巾钳从脐两侧提起腹壁，分别置入一个10mm和两个5mmTrocar，10mmTrocar 位于切口左端，中点和右端各置入5mmTrocar，经不同孔道置入，方向斜向右下腹，30度窥镜和一直一弯两把分离钳一并进入腹腔进行探查，查看阑尾的位置及病变程度，若阑尾粘连严重、腹膜后位、暴露困难，或化脓坏俎、易断、根部组织不健康等，即改用二或三孔法或中转开腹手术。寻找阑尾与开腹阑尾切除手术一样，先找有结肠带的盲肠，向头侧牵拉盲肠，沿结肠带向下找阑尾，如果阑尾位置浅表较容易发现。
1.2.2 在右下腹阑尾的腹壁投影正上方位置刺入一根伸直的大号皮针带7号线，用腔镜持针器在腹腔内缝住阑尾头端，再从腹壁穿出皮肤外面进行体外对阑尾的牵拉，如果脂肪不多，可以清晰看到阑尾的血管，用电凝钩紧贴阑尾对阑尾系膜进行电凝烧灼处理，直至分离达阑尾根部。因阑尾动、静脉为边缘血管，靠近阑尾根部系膜可不必放置钛夹，如遇出血再放置钛夹。
1.2.3 两钳结合将一根7号丝线绕过阑尾根部，体外打滑结用推结器扎紧阑尾根部，在其远侧相隔1cm同法再次结扎后，在两者之间剪断，残端长5-7mm，用电凝破坏残端的内膜，残端均不予包埋。
1.2.4 取出阑尾标本的方法取决于阑尾病变的炎症程度，炎症轻的或慢性炎症的阑尾多较细，组织也结实，可以从5mm套管中拉出; 炎症重的阑尾多较粗且易断和污染伤口，需把标本放在标本袋中拉出，以防污染伤口引发感染。
1.2.5 检查腹腔脓性渗液较多需用吸引器吸出，量少可用纱布蘸干，无特殊后放气关闭切口，脐部伤口要缝合前鞘及皮肤。
2 结果
本组24例患者手术时间为30-80min，平均55min; 术后24h进流质饮食，术后6h改半坐卧位，鼓励患者下床活动，平均下床活动时间为术后8h，术后常规使用抗生素预防感染，住院3-4d。均未发生切口感染及腹腔残余脓肿等并发症。本组所有患者均治愈。
3 讨论
腹腔镜手术开展初期，人们对阑尾炎是否应用腹腔镜治疗存在争论，有人认为开腹阑尾切除术已有百余年历史，是比较成熟和经典的手术，采用腹腔镜手术似无必要。但在实际操作中，对肥胖患者或寻找阑尾困难的患者常需延长切口，并且当术中发现阑尾正常时，常因切口小、暴露的术野有限而影响进一步的探查。腹腔镜阑尾切除术在很大程度上克服了传统手术的弊端，可进行腹腔探查，腹腔镜探查是微创手术，能全面探查胃肠、肝、胆、胰、腹膜后、盆腔脏器，进行活检，明确诊断和治疗，或指导开腹切口的选择，避免盲目大切口探查，减少损伤。随着患者对微创美容手术的不断需求，LA的应用也越来越普及，它的优越性也逐渐得到体现，特别是单孔腹腔镜阑尾切除术，真正作到了无疤痕手术。单孔腹腔镜开展初期，一定要选择慢性阑尾炎或阑尾炎发作时间短，周围粘连轻，体格偏瘦的患者，当发现难以分离的粘连、阑尾暴露困难、根部坏死或穿孔、阑尾肿瘤，或出现难以控制的急性出血及副损伤等，应及时中转开腹手术[2]。单孔法相对两孔法、三孔法阑尾切除术，巧妙地利用人体天然疤痕-脐部做为切口，切口减少为一个，皮下三个孔道互不联通，利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏气。切口设计在脐部，极为隐蔽，符合了人们手术不留疤痕的心理。皮下三个孔道均用Trocar戳孔，不切断腹壁肌肉组织，损伤轻，术后一般不用镇痛剂。同时，由于手术时间短，对腹腔骚扰小，对肠道功能影响小，故LA术后肠蠕动恢复早、排气早，粘连性肠梗阻极少发生，且缩短了住院时间，减少了患者的经济负担。单孔腹腔镜手术操作受到孔道位置的限制，器械置入部位相对集中，且几乎平行进入腹腔，难以形成操作三角，器械相互干扰，影响操作及手术视野，而且器械和光源同轴在一定程度上会影响术者对深度和距离的判断，从而增加了手术难度。单孔腹腔镜阑尾切除术要严格筛选适应症，只要患者选择恰当，手术成功率还是比较高的。目前临床开展的经脐单孔腹腔镜手术，虽然还处于探索阶段。单孔法腹腔镜阑尾切除术治疗阑尾炎，只要适应症选择恰当，可取得满意的效果，值得推广使用。
参 考 文 献
[1]胡三元,亓玉忠.2004腹腔镜外科手术彩色图谱[M].济南:山东科学技术出版社,49-54．
[2]邓和军,李庆东,冉学新,等.腹腔镜阑尾切除术的临床应用价值[J].腹腔镜外科杂志,2004,9(4) : 241-243．