慢性肾性贫血的原因

2016-11-08

慢性肾性贫血的原因

各种器质性肾脏疾病在病情持续进展后均可发生慢性肾功能衰竭，如慢性肾小球肾炎、肾小动脉硬化性肾病、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、多囊肾、肾结核等。当肾功能衰竭患者血尿素氮超过17.8mmol/L 肌酐超过354μmol/L时，几乎均有贫血。

慢性肾性贫血的发病机制

1.肾脏排泄功能衰竭

(1)血液稀释：慢性肾功能衰竭患者常常因肾脏排泄水、钠盐功能减低而反复发生水钠潴留和脱水。因此，其红细胞和血红蛋白常常有范围较大变动。当血容量明显增加时可产生血液稀释。

(2)溶血：应用51Cr测定尿毒症患者红细胞半存期，发现其红细胞寿命比正常人轻度或中度缩短，20%患者明显缩短，且与血尿素氮水平呈线性相关。用32P方法测定13例氮质血症患者，其平均红细胞寿命为66天(正常120天)，经有效透析治疗后红细胞寿命可延长。说明红细胞生存期缩短为红细胞外原因，与尿毒症代谢产物蓄积有关，使红细胞在脾脏过早被破坏形成血管外溶血。其原因有：参与戊糖磷酸途径代谢的转酮基酶和膜的ATP酶活性降低，导致戊糖支路代谢异常，还原型谷胱甘肽生成减少，红细胞膜对药物和化学产物抗氧化作用下降，变形性降低;膜ATP酶活性下降，Na+ - K+ 泵能量供应不足，使Na+ 在细胞内潴留，红细胞渗透脆性增加，细胞呈球形，在脾脏易被破坏，此外，注意到尿毒症患者红细胞的机械损伤是溶血的另一重要原因。电镜下可见尿毒症患者肾脏微血管内有大量纤维蛋白沉着，红细胞在微血管内流动，在纤维蛋白网中扭曲变形，受到机械损伤而破坏，发生微血管病性溶血。

(3)红细胞生成减少：尿毒症患者红细胞生成减少与以下因素有关：①红系祖细胞增生及红细胞内血红素合成受抑。②体外造血祖细胞培养证明尿毒症患者的CFU-E、BFU-E数在自身血清中低于正常，而在正常人AB血清中其数正常，临床上有效的腹膜透析和血透能改善患者贫血，说明尿毒症患者血清中存在抑制红细胞生成的因子。这种因子包括高中及低相对分子质量的多肽、脂类、胍类及甲状旁腺激素等，但这种抑制因子体外对三系血细胞生成均有抑制作用，不仅仅作用于红细胞。③红系祖细胞对红细胞生成素反应降低。实验证明，对尿毒症患者和正常人给予相同剂量的红细胞生成素，则尿毒症患者红细胞增加数量仅为正常人1/10。原因与患者体内潴留的有害代谢产物的抑制作用有关。亦有人提出可能血中有特殊的红细胞生成素抑制因子存在。

(4)出血倾向：约有1/3至1/2尿毒症患者可发生紫癜、胃肠道及泌尿生殖道出血，可使原有贫血加重。出血主要原因为血小板功能异常尿毒症患者血中潴留的代谢废物有尿素、尿酸、肌酸酐、苯酚类、胍基琥珀酸等，这些产物可使血小板黏附性下降，血小板因子Ⅲ活性障碍，出血时间延长，血块收缩不良及凝血酶原消耗试验异常。有效的血透及腹膜透析可纠正血小板功能障碍。此外，血透时透析机内血液残留、透析前后的抽血化验均可加重失血。

(5)营养缺乏：

①铁缺乏：常见于尿毒症患者失血后未能及时补充铁;肾脏炎性损伤引起血清铁下降，铁再利用降低;透析液中的铝离子可干扰铁与红细胞结合;上述原因所致缺铁可并发低色素小细胞性贫血。

②叶酸缺乏：叶酸可经腹膜透析中损失。

③蛋白缺乏：尿毒症患者低蛋白饮食，食欲不振可使蛋白合成减低，影响血红蛋白合成。

2.肾脏内分泌功能衰竭

肾脏内分泌功能即指其可分泌的红细胞生成素(EPO)——一种相对分子质量为46000～70000的多肽激素，主要由肾小管外周的毛细血管内皮细胞受缺氧刺激产生，分泌人血，肾外器官如肝脏亦可分泌少量EPO，但人体内绝大多数EPO由肾脏分泌。EPO可促进红系各阶段造血细胞的增生、分化;促进血红蛋白合成;促进网织红细胞的成熟和释放。慢性肾功能衰竭患者血中EPO减少可分为两种。

(1)相对减少：指虽然患者血中EPO高于正常人，但低于相同程度贫血的缺铁性贫血患者，见于早、中期慢性肾功能衰竭患者。

(2)绝对减少：血中EPO明显降至低值，见于晚期肾衰患者，其肾脏功能性肾单位受到破坏，使EPO产生亦明显减少。EPO的减少使造血细胞增生，分化能力减低，是肾性贫血的主要原因之一。

慢性肾性贫血的治疗

肾性贫血发病机制复杂，临床常采用综合治疗方法。对于处于慢性肾功能不全期(氮质血症期)患者，一般无症状者不需治疗贫血，对于肾功能急剧恶化者，需采用同种肾移植，定期血透或持续腹膜透析治疗，据慢性肾衰肾病本身治疗方法不同，对肾性贫血的治疗亦有区别。

1.肾移植和透析疗法同种肾移植成功后，正常肾脏内、外分泌功能恢复，肾性贫血随之纠正。但肾移植的供者缺乏，美国7万例晚期肾衰患者只有7%能够接受肾移植。肾移植以活体肾效果最好，存活率可达85%，尸体肾较差仅65%。在31例接受肾移植患者平均血细胞比容由27%降至19%，81天后升至39.1%。且移植术后EPO水平明显升高至术前9倍。1周后逐渐降至正常，随之网织红细胞和血红蛋白逐渐上升，在另一组100余例病例中，80%患者肾移植后血红蛋白升高，未升高者多数合并出血、免疫抑制或排斥反应。

持续血透是另一种有效的治疗办法，虽然血透不能使EPO分泌增加但经1～10个月治疗后，大部分患者血红蛋白有明显增加，症状减轻，在一组36例血透患者中血细胞比容由21%升至27%。腹膜透析亦可使贫血减轻，在腹膜透析6个月内平均血细胞比容可升高0.5% 贫血改善原因与腹膜透析使EPO分泌增加，以及清除血中抑制造血的中分子物质(相对分子质量500～1500)有关。

2.红细胞生成素可有效刺激患者红系造血细胞增生、分化及促进血红蛋白合成。提高血细胞比容和红细胞数，减少输血或完全代替输血。治疗初期常用剂量为50～150U/kg，每周3次。以后逐渐减至12.5～25U/kg，治疗到血细胞比容达到33%～35%为宜，多于2～3个月内见效。EPO应用时应注意补充铁，国外报告用红细胞生成素的患者43%伴有缺铁，作为常规，血清铁蛋白低于100μg/L时应补充铁。红细胞生成素，最主要的副作用是使血压升高，用红细胞生成素时患者需并用抗高血压药物。红细胞生成素虽然对肾性贫血治疗有效，但其价格昂贵，且需长期使用，使临床应用受一定的限制。

3.补充造血原料

(1)铁剂：肾衰患者由于长期低蛋白饮食限制、透析及胃纳不佳，易引起铁缺乏常以铁蛋白低于30μg/L作为补铁指标。轻度贫血患者可口服铁剂治疗，重度贫血患者因胃肠道对铁的吸收较差，可用注射铁剂，右旋糖酐铁25mg/d，肌注，1次/d。

(2)叶酸和维生素B12：两者均为水溶性，长期透析易从透析液丢失尤其叶酸因体内贮存量少，更易引起缺乏。肾衰患者应予口服叶酸、肌注维生素B12补充。

4.雄激素有促进肾性及肾外性EPO的分泌，亦可直接刺激骨髓红系造血细胞增生。雄激素能增加红细胞内2，3-二磷酸甘油酸，提高红细胞对组织供氧作用。用雄激素后，患者贫血减轻，红细胞和血红蛋白增加。副作用为痤疮、肝功能障碍和男性化作用。临床常用司坦唑(司坦唑醇)，2mg/次，3次/d或达那唑，0.2g/次 3次/d;亦可用苯丙酸诺龙，25～50mg/次，1次/周或庚酸睾酮200～400mg/周肌注。

5.输血输血为一种对症治疗。适用于严重贫血患者，一般采用血细胞比容低于15%或有脑缺氧症状作为输血指征。输血治疗对肾性贫血患者可产生副作用：①高钾血症。②血细胞比容上升，使血液黏滞性增加引起肾脏血流量下降，导致肾小球滤过率降低。③可合并乙、丙型肝炎。④输血过多导致含铁血黄素沉着症。⑤刺激机体产生针对白细胞和血小板上组织相容抗原的抗体使将来肾移植手术成功率减低。因此，对肾衰贫血者，应避免过多、过频输血。输注洗涤红细胞或用白细胞、血小板滤过器输血，可减少白细胞和血小板输入，可减少患者组织相容抗原抗体生成。

综上所述，肾性贫血治疗为一种综合治疗，应在肾衰不同时期，随肾性贫血轻重而选择最适宜的治疗方法。

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