安徽省补充医疗保险报销范围及政策

2017-04-07

安徽省医改走在全国前列

2015年初，安徼省被确定为国家首批综合医改试点省，全面启动100所城市公立医院改革，以“同步取消药品加成、同步调整医疗服务价格、同步实施药品带量采购为主要措施，以县域医共体建设”为突破口，破除“以药补医”等。目前，安徽省医改已走在全国前列。

今年1~7月

全省医疗机构中标价与国家药品零售指导价相比，

节约费用46.3亿元

带量采购节约费用约18.6亿元

开展高值医用耗材网上采购节约费用2.9亿元

15批次乙类大型设备集中采购，降低采购成本30%以上

今年上半年

患者门急诊、住院次均费用增速分别下降2.1和3.4个百分点，次均药品费用同比分别降低2.1元、229.7元，“医共体”40个县的农民个人就医费用减少2.36亿元。

公立医院门急诊人次、出院人次、住院手术人次同比增速下降，大医院中小手术同比下降3.9%，疑难大手术占比上升至54.7%。

公立医院总收入增长10.7%，同比回落5.1个百分点，医疗收入增长8.5%，进一步回落。药占比33,5%，百元医疗收入消耗卫生材料26.1元，均为全国4个综合试点省最低。

医改让安徽人就医更规范有保障

安徽医改近2年，给患者带来了哪些就医改变呢?总结起来，主要表现在就医方便、医疗规范、就医保障等方面。

◎报告中提到，我省建立全省医疗便民服务平台，覆盖16市113家公立医院，其中，47家医院开展了“专家门诊分时段预约诊疗”，预约时间精确到半小时。平台上线以来，网上预约月均增长超过15%，城市三级医院40%的专家门诊号源，供下级医疗卫生机构开展预约转诊服务，全省二级以上公立医院全面开展预约诊疗服务。

◎开展“先住院后付费”试点、远程医疗、移动支付，开设“一卡通”，互联网医疗服务模式，挂号、就诊、取药、检查检验结果越来越方便。利用信息化手段推进医疗费用即时结报，参保居民手持身份证即可就诊，皖籍农民工在打工地的省份就医也能实现即时结报。

◎在全国率先提出53种疾病不输液“负面清单”，15种剖宫产手术“正面清单”，各级医院门诊输液率明显下降，全省助产机构剖宫产率从实施前的45%下降至38%。

◎开展临床路径管理，全省成立了28个临床专业质量控制中心，统一制定171个单病种临床路径规范。上半年，实施临床路径出院患者人均辅助用药费用下降58.19%，抗菌药物使用率下降2.69%，抗菌药物使用强度下降3.14%。

◎实现全省基本医保、大病保险、趋于完善的医疗救助体系“三个全覆盖”，城乡基本医保人均筹资540元，其中财政补助420元;新农合覆盖人口5121万人，约占全省人口74%，住院费用实际补偿比63.7%，比居民医保髙5个点，比中部地区高4个点。全省二级以上医疗机构开展住院“按病种付费”，按病种付费结算病例数占出院病例数总数例达到36%，属全国最多。

安徽将全面推进药品耗材

集中采购、着力于“治药”控费

虽然安徽医改成果喜人，但依然存在一些不足，有待解决。今后，安徽还将进一步加大医改力度。

报告中提到，下一步，安徽将围绕扩大优质医疗卫生资源供给，推动各地积极落实公立医院各项财政补助政策，积极化解公立医院债务，着力补齐医疗卫生服务短板。围绕完善医疗卫生服务体系，做实做强城市医联体和县域医共体，扩大合作范围，创新合作模式，提升合作内涵，增强转诊动力，畅通转诊通道，推动家庭医生签约服务，着力推进分级诊疗，提高卫生与健康服务水平。

在备受关注的整合城乡医保制度方面，报告也给出了一个初步“计划表”：年底前出台实施方案，推进覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录，定点管理、基金管理“六统一”，积极稳妥推进商业保险机构经办服务试点，大力实施健康扶贫，着力构建医保新体制，筑牢医疗保障网底。另外，围绕“两票制”和规范带量采购的全面实施，安徽将全面推进药品耗材集中采购，着力推进“治药”控费，减轻群众看病就医负担。

扩展阅读

安徽省2016年深化医药卫生体制

综合改革试点重点工作任务

2016年是我省综合医改关键之年，对于全面完成综合医改试点任务至关重要。根据全国医改工作电视电话会议精神和《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》(国办发〔2016〕26号)要求，借鉴福建省三明市改革做法和经验，结合实际，提出我省2016年深化医药卫生体制综合改革试点重点工作任务。

一、总体要求

深入贯彻落实党的十八大、十八届三中、四中、五中全会和习近平总书记系列重要讲话特别是视察安徽重要讲话精神，以新发展理念为统领，以实现人民群众和医务人员双满意、推进“健康安徽”建设为目标，坚持以患者为中心、以分级诊疗制度建设为抓手、以医保支付方式改革为重点，坚持保基本、强基层、建机制，着力突出破除药价虚高、公立医院补偿、基本医保统筹管理等关键环节，注重破解社会办医、医保异地结算、大病保险、儿童医疗、慢性病防治等难点问题，切实加强医疗、医保、医药三医联动，提高改革行动的协同力，进一步推动医药卫生体制改革向纵深发展，努力形成可复制可推广的经验。

二、重点工作

(一)深化公立医院综合改革。

1.落实政府责任。制定《安徽省医疗卫生服务体系规划(2016—2020年)》，各市、县分别编制实施区域卫生规划、医疗机构设置规划和县域医疗卫生服务体系规划。组织开展全省医疗卫生资源配置情况调研。(省卫生计生委、省财政厅、省发展改革委、省中医药局负责，排在第一位的部门为牵头部门，下同)对公立医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担公共卫生服务和紧急救治、支边支农等公共服务予以保障。逐步提高财政补助水平，投入情况纳入年度考核。公立医院长期债务纳入同级政府性债务统一管理，区分债务类别和性质，按有关规定和原则，逐步化解。(省财政厅、省发展改革委、省卫生计生委、省中医药局负责)

2.健全合理补偿机制。取消所有公立医疗机构医用耗材加成并实行分片带量采购，公布省级集中限价和实际采购价格。按照“腾空间、调结构、保衔接”的步骤和“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系。健全调整医疗服务价格、增加政府补助、改革支付方式以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担的补偿机制。建立公立医院药占比、耗占比、次均费用控制与提高技术劳务性医疗服务价格联动机制。(省物价局、省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省财政厅、省食品药品监管局、省中医药局负责)

3.建立现代医院管理制度。发挥好各市、县政府公立医院管理委员会作用，统一履行政府办医职能，负责公立医院的发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核、法定代表人聘任等重大事项。省级成立省属公立医院监管委员会，负责省属公立医院运行监管。(省编办、省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省财政厅、省教育厅、省中医药局负责)制订建立现代医院管理制度指导性文件，落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权。实行院长任期目标责任制和问责制，落实三级医院总会计师制度。(省卫生计生委、省编办、省人力资源社会保障厅、省财政厅、省中医药局负责)建立健全公立医院综合性绩效评价指标体系，引入第三方机构开展绩效评价，强化患者对医院和医务人员的评价作用。(省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省财政厅、省中医药局负责)

4.完善人事薪酬制度。实施编制备案管理、岗位总量控制，备案编制人员与审批编制人员在岗位聘用、收入分配、职称评定、管理使用等方面待遇一致。落实医院用人自主权，由医院按照方案公开、过程公开、结果公开的原则实施招聘，招聘结果报相关部门备案。对医院紧缺、高层次人才，可以简化程序招聘，结果公开。完善公立医院绩效考核与工资分配办法。公立医院内部建立与岗位职责、技术水平、风险程度、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制和绩效考核体系，逐步提高医务人员收入。落实院长年薪制，年薪经考核后由财政据实安排。按照国家规定推进医务人员养老保险制度改革。(省人力资源社会保障厅、省编办负责，省教育厅、省卫生计生委、省财政厅、省中医药局参与)

5.严格控制医疗费用不合理增长。根据国家卫生计生委等部门《关于控制公立医院医疗费用不合理增长幅度的若干意见》精神，制定贯彻落实实施意见，根据不同地区医疗费用水平和增长幅度以及不同类别医院的功能定位等，分类确定控费要求并进行动态调整。2016年6月底前，省、市、县要结合实际合理确定并量化区域医疗费用增长幅度。定期对各市县医疗费用控制情况进行排名公示。对辅助、营养性等高价药品，以及抗生素和用量异常增加的药品使用情况实施重点监控。全省二级以上公立医院全部开展临床路径管理工作。(省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省财政厅、省中医药局、地方各级人民政府负责)

6.大力改善医疗服务。城市三级医院推进日间手术并纳入医保支付范围，不断扩大日间手术病种。加强预约诊疗工作，城市三级医院应将不低于40%的专家门诊号源放在省医疗便民服务平台或医联体对口的社区卫生服务中心。加强医疗服务信息公开制度落实，全省二级以上医疗机构每季度向社会公开基本情况、医疗费用、医疗质量、运行效率、群众满意度和服务承诺等内容，接受社会监督。加强综合性医院和妇幼保健院等医疗保健机构产科、儿科专科建设。加强药事服务、急诊急救、优质护理等工作。建立健全医疗纠纷预防调解机制，依法保护医患双方合法权益，构建和谐医患关系。改善就医感受，增强人民群众获得感。(省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省物价局、省中医药局负责，省残联参与)

7.按照就近就便原则为符合条件的公立医院医务人员提供公租房保障。具体条件和办法由县级以上人民政府制定。(省住房城乡建设厅、省发展改革委、省财政厅、省国土资源厅、省卫生计生委负责)

8.做好示范引领。按照国家要求，在天长市开展县级公立医院综合改革示范工作，天长市政府承担改革主体责任。鼓励支持天长市在人事编制、收入分配、医保管理、服务价格、药品耗材供应等方面大胆探索，以点带面，促进县级公立医院改革向纵深发展。鼓励其他有条件的市、县开展综合改革示范创建工作，争创全省、全国改革典型。(省医改办、滁州市人民政府负责，省卫生计生委、省编办、省物价局、省人力资源社会保障厅、省财政厅、省中医药局参与)

(二)推动分级诊疗制度建设。

9.加快推进分级诊疗工作。完善以利益为导向的医联体运行机制。梳理省内重点薄弱学科，与国家相关医学中心建立联系。建立上级医院联系支持下级医院提升学科水平机制。新增10个分级诊疗病种，完善16个病种分级诊疗指南并形成规范。高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到30%以上。完善不同级别医疗机构医保差异化支付政策，适当拉开不同级别医疗机构起付线和支付比例差距，探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。(省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省财政厅、省中医药局负责，省残联参与)

10.推进家庭医生签约服务。制定推进家庭医生签约服务实施意见，建立健全全科医生制度，提供基本医疗、健康管理、转诊预约等签约服务，到2016年底，城市家庭医生签约服务覆盖率达到15%以上，重点人群签约服务覆盖率达到30%以上，签约服务费用由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担。(省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省财政厅、省发展改革委、省中医药局负责，省残联参与)

11.提升基层服务能力。继续加强基层医疗卫生机构和县级医院能力建设，围绕县外转出率较高的病种，加强适宜技术的推广，提升县级医院疾病诊疗能力。鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，引导城市医生到基层开展全科医疗服务、专科专病医联体建设、城乡对口支援、医师多点执业、适宜技术推广等，促进医疗资源下沉基层和农村。(省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省财政厅、省中医药局负责，省残联参与)

(三)创新县域医疗卫生服务新模式。

12.全面推进县域医共体建设。以县级医院为牵头单位，联合乡镇卫生院、村卫生室建立县域医共体。新农合(医保)基金对县域医共体牵头单位实行按人头总额预算包干，用于辖区居民门诊、住院、必要的转诊以及新农合(城乡居民医保)补偿方案规定的费用报销。规范和完善医共体内部管理与考核制度，合理分配结余资金，充分调动县、乡、村各级医疗机构服务积极性。积极利用世界银行等医疗卫生改革促进项目推进县域医共体建设。(省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省财政厅、省发展改革委、省中医药局、各县人民政府负责)

(四)深化医疗保险管理制度改革。

13.改革医保支付方式。完善医保付费总额控制，实行“临床路径+按病种付费”制度改革，探索按病种付费浮动定额管理机制，到2016年底，公立医院40%以上的住院患者实现按病种付费。制定深化医保付费方式改革的政策措施，系统推进按人头付费、床日付费、总额付费等多种方式结合的付费方式改革，控制医疗费用不合理增长。同时，将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。(省医改办、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省物价局、省民政厅、安徽保监局、省财政厅分别负责)

14.整合城乡居民基本医保制度。根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)精神，按照“六统一”要求，省于6月底前做出规划和部署，确定时间表和路线图，整合城乡居民基本医疗保险制度;12月底前出台具体实施方案，整合城乡居民基本医疗保险经办机构。按照《安徽省人民政府办公厅关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》(皖政办〔2015〕24号)精神，加大力度推进商业保险机构经办城乡居民基本医保服务试点，确保按时间节点完成试点任务。(省医改办、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省编办、省财政厅、安徽保监局负责)

15.完善城乡居民大病保险和医疗救助制度。对建档立卡贫困人口、五保供养对象和低保对象等在内的城乡贫困人口实行倾斜性支付政策，进一步扩大受益面，提高受益水平。制定健康脱贫工程实施意见，对建档立卡贫困户因病致贫、因病返贫的，实行大病报销、慢病救助，结合实际合理确定合规医疗费用范围，进一步减轻大病患者负担。规范大病保险经办业务，加强监督检查和考核评估，落实承办主体责任。积极引导社会力量参与医疗救助。推动完善基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助有效衔接的政策。完善疾病应急救助制度。完善职工补充医疗保险措施。组织开展多层次、多形式的职工医疗互助活动。(省医改办、省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省民政厅、省财政厅、安徽保监局分别负责)

(五)深化药品采购供应制度改革。

16.完善药品质量安全监管。推进仿制药质量和疗效一致性评价，做好基本药物全品种抽验工作。加强对国家基本药物品种的不良反应监测，及时向社会发布药品安全性信息。开展专项检查、飞行检查等多种形式的监督检查，对基本药物生产、经营过程中存在的违法违规行为，予以立案查处。加强医疗机构药品质量监管，推进医疗机构“规范药房”创建工作，提升医疗机构药品管理水平。(省食品药品监管局、省卫生计生委、省财政厅、省发展改革委、省人力资源社会保障厅、省中医药局分别负责)

17.推进药品集中采购。完善药品采购管理，改进医院与药品生产经营企业结算办法。继续落实《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》(国办发〔2015〕7号)，实行分类采购。进一步实施和规范药品带量采购，推进高值医用耗材带量采购，鼓励支持医疗机构跨区域分片带量采购，医疗机构实际交易价格与医保支付价差额部分，由医疗机构按相关规定统筹使用。增加艾滋病等特殊药物免费供给。推进保障老年人基本用药工作。(省卫生计生委、省物价局、省食品药品监管局、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省发展改革委、省工商局、省商务厅、省中医药局负责)规范药品流通秩序，推行“两票制”，压缩中间环节，严厉打击药品购销中的违法违规行为，降低虚高价格。(省食品药品监管局、省工商局、省商务厅、省公安厅负责)

18.调整药品医保支付参考价。根据国家有关政策要求及带量采购价格，逐步调整药品医保支付参考价。由省卫生计生委、省人力资源社会保障厅会同有关部门制定基本医疗保险药品医保支付参考价调整实施办法。(省卫生计生委、省人力资源社会保障厅负责，省财政厅、省发展改革委、省物价局、省食品药品监管局参与)

19.强化药品监控监测。建立健全价格高、用量大、非治疗辅助性等重点药品监控目录，实行预警管理，加强采购和使用行为监管。选择若干医院和基层医疗卫生机构作为短缺药品监测点，完善短缺药品信息报送制度。(省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省中医药局负责)

(六)建立健全综合监管体系。

20.健全综合监管工作机制。积极转变政府职能，加强事中事后监管，区域内所有医疗机构纳入所在地卫生计生行政部门统一规划、统一监管。加强医疗质量监管，强化医疗服务收费和价格监督检查。建立医疗卫生机构医疗费用等信息公开机制。(省卫生计生委、省法制办、省中医药局负责)

21.加强卫生全行业监管。制定医疗卫生机构监督管理办法，组织开展经常性督导检查。加强医疗质量监管，强化医疗服务收费和价格监督检查。严厉打击各种形式的非法行医，严肃查处违法违规行为，加快推动医药卫生行业信用体系建设，促进各类医疗卫生机构依法执业。(省卫生计生委、省中医药局负责)

(七)加快发展健康服务业。

22.严格落实社会办医政策。引导社会资金在医疗资源短缺区域和产科、儿科、精神科等紧缺专科领域办医，举办一批高水平、有特色的社会办医疗机构。优化医师多点执业政策环境，试点放开公立医院在职或退休主治以上医师到基层医疗卫生机构执业或开设工作室。制定社会办医管理办法，持续提高社会办医的管理和质量水平，促进其向规模化、多层次、高水平方向发展。(省卫生计生委、省发展改革委、省人力资源社会保障厅、省财政厅、省中医药局负责)

23.推进中医药改革与发展。完善中医药发展政策和机制，细化落实对中医医院投入倾斜政策，制定实施差别化的价格调整、绩效考核等政策。加强中医临床路径推广应用，筛选一批中医优势病种和适宜技术，列出清单，实行单病种付费。扩大公立中医医院集团化试点，推进糖尿病中医药健康管理联盟建设，开展中医专科专病联盟建设。启动基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划。(省中医药局、省卫生计生委、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省发展改革委负责)

24.进一步推进医疗卫生与养老服务相结合。鼓励社会力量举办医养结合机构以及老年康复、老年护理等专业医疗机构。推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭。加强社区康复医疗资源建设。积极推进发展医疗旅游。(省卫生计生委、省发展改革委、省人力资源社会保障厅、省财政厅、省残联、省中医药局负责)

(八)统筹做好各项工作。

25.加快信息化建设步伐。加大政府投入，推动建立各级医院互联互通、信息共享的人口健康信息服务平台。丰富和完善“便民服务平台”，推广监管平台和监督平台应用，完善医生行为监管系统，强化实时监控，促进医疗行为和医疗费用阳光化。利用信息化手段对医院、经治医师、护理人员进行满意度评价。积极发展远程医疗。全面普及村卫生室“健康一体机”项目。建立签约服务和双向转诊管理系统。完善基本公共卫生信息管理系统。(省卫生计生委、省发展改革委、省财政厅、省中医药局负责)

26.推进儿童医疗卫生服务改革。贯彻落实国家卫生计生委等部门《关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见》，制定我省儿科医务人员培养规划和加强儿童医疗卫生服务改革与发展实施方案，推进各项政策措施取得实效。(省卫生计生委、省发展改革委、省财政厅、省中医药局负责)

27.加强卫生人才队伍建设。加强以全科医生为重点的基层卫生人才培养，加大对高层次人才引进力度。完善农村订单定向免费医学生就业、履约管理等相关政策。全面推进住院医师规范化培训工作，进一步加强住院医师规范化培训基地内涵建设与动态管理。采取推进高等院校儿科医学人才培养、住院医师规范化培训招生适当向儿科专业倾斜、开展县市级儿科医师转岗培训、增加全科医生儿科专业技能培训等措施，加强儿科医务人员队伍建设。加强儿科、精神医学、助产等紧缺人才培养。加大老年医学、康复、健康管理等方面的专门人才培养力度。创新高层次医学人才培养机制。继续改革卫生系列技术职称评审与管理。(省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省财政厅、省教育厅、省中医药局负责)

三、保障措施

(一)强化组织领导。进一步加强组织领导，由各级政府主要负责同志担任医改领导小组组长，医保、医疗、医药相关部门由一位分管负责人统一负责，上下对口。充分发挥医改领导小组的统筹协调作用，切实落实各级政府领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。省政府继续与各市政府签订年度医改目标责任书，纳入政府目标管理绩效考核。(省医改办、地方各级人民政府负责)

(二)压实工作责任。各地、各相关部门要组织专班、充实力量，紧扣改革目标，细化工作方案，提出可检验的成果形式和进度安排，明确责任部门，强化政策落实。要及时沟通协调，加强衔接，形成合力。要加大督促指导力度，强化督查和问责。改革任务落实情况实行“三查三单”和“台账销号”制度，年中检查，年底对账。(省医改办、地方各级人民政府负责)

(三)加强医改宣传推广工作。坚持正确的舆论导向，加大医改政策解读和正面宣传力度，及时解疑释惑，回应社会关切，引导群众合理预期和就医行为。及时总结推广基层好的做法，努力提炼可复制推广的改革经验。(省卫生计生委、省委宣传部、各市人民政府负责)