心房颤动患者抗凝治疗的临床体会
【摘要】目的 探讨抗凝治疗心房颤动的临床疗效。方法 选择2006年1月-2009年1月在我院内科治疗的175例心房颤动患者进行临床资料的整理分析和定期随访。结果 175例心房颤动患者华法林维持量为(3.50±0.08)mg/日，INR监测结果发现INR多控制在2.0-3.0，随访期间发现INR<2.0患者出现脑栓塞，而INR明显大于3.0时，患者出现脑出血、牙龈及皮肤黏膜的出血。结论 心房纤颤患者INR制在2.0-3.0能够显著减少患者并发症的发生，INR过高易出血，过低易栓塞。
【关键词】抗凝 心房颤动 临床疗效
心房颤动是临床最常见的心律失常之一，该病的患病率为0.67%～1.82%，且发病率随年龄增加而增长[1-2]。患者患病后轻者社会交往、生活质量不同程度受到影响，重者发生缺血性脑卒中等各类并发症，给患者家庭及社会带来巨大的精神压力和经济压力。一般认为，如果心房颤动发生时间大于 48h必须在复律前后进行抗凝治疗，如复律不成功或者复律后心房纤颤患者无法维持窦性心率，则必须考虑长期进行抗凝治疗[3-6]。为此，笔者选择2006年1月-2009年1月在我院内科治疗的175例心房颤动患者进行抗凝治疗，旨在寻找安全有效的临床治疗方案，为减少心房颤动患者并发症的发生及生活质量提供参考依据，现将结果总结如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 选择2006年1月-2009年1月在我院内科治疗的175例心房颤动患者为研究对象，所有患者经心电图或Ho lter证实存在慢性房颤(>2d)的患者，且排外消化性溃疡病史、出血性疾病或血小板减少者、严重的肝肾疾病及妊娠。患者年龄范围为36～87岁，平均年龄（65.23±9.39）岁；男性89例，女性76例；病程为48小时～2年；39例患者合并高血压，17例患者糖尿病，9例患者心率衰竭，35例患者瓣膜性心脏病，21例患者甲状腺功能亢进，27例患者脑梗死，6例患者其他动脉梗塞，43例患者冠心病。
1.2 方法 所有心房纤颤患者于每天下午16: 00点服用华法林，1次/次，起始剂量3mg/日，根据国际标准化比率(INR)调整华法林剂量，每次增加或者减少0.5～1.0mg。患者在服用华法林前测国际标准化比率(INR)，服药第3天复查INR，以后每天监测INR，若患者INR连续两天稳定在2.0～3.0之间，每周监测2～3次，共1～2周，稳定后监测次数逐渐减少至1次/月。
1.3 随访 采用门诊复查随访和电话随访，详细记录2006年1月-2009年1月在我院内科治疗的175例心房颤动患者华法林剂量、INR的数值、出血并发症、中枢性栓塞、周围性栓塞及患者死亡等相关情况。
2 结果
2.1 华法林用量及INR 175例心房颤动患者随访最长为6年1个月，最短为2个月，平均随访（3.71±1.47）年。华法林维持量为(3.50±0.08)mg/日，INR监测结果发现INR多控制在2.0-3.0。
2.2 随访期间并发症 175例心房颤动患者随访期间，7例患者患有脑栓塞，其中6例患者未规律服用华法林，栓塞后查INR<2.0，另外1例患者INR分别为2.0。3例患者患有脑出血，脑出血后即查INR>3.2；其中，1例患者服华法林15个月，12个月未复诊，脑出血后查INR 12.3。2例伴有高血压病、冠心病及脑卒中患者，在患者口服华法林21天后出现左下肢严重肿胀及青紫，华法林为起始剂量3mg/日，半月未复查INR，INR 18.7，经口服维生素K1 10mg及静脉输注新鲜血浆等治疗后患者痊愈。12例患者有牙龈、球结膜、皮肤黏膜等轻微出血，经治疗调整华法林剂量等对症支持治疗后牙龈、球结膜、皮肤黏膜出血消失。1例患者曾坚持服用华法林治疗3个月左右，后出现大便常规+潜血实验(+)，查INR2.0，故停用华法林，未再使用任何抗凝药物。
2.3 随访期间患者死亡情况 在175例心房颤动患者中，12例患者死亡，5例患者因急性脑血管病死亡，其中，3例患者因脑出血死亡，2例患者因脑栓塞死亡。4例患者因急性心源性死亡，其中，3例患者因急性左心室衰竭抢救无效死亡，另外1例因急性心肌梗死、心源性休克抢救无效死亡。另外，1例患者猝死于家中， 死因不详。
3 讨论
心房纤颤患者因血液血流动力学发生明显改变，很容易在左心房形成血栓，血栓随血液流出心脏，在脑、肾、肠系膜及四肢等小血管堵塞，造成这些器官缺血缺氧坏死，成为致死、致残及严重危害患者健康的病因之一。可见，防止血栓形成与栓塞对改善心房纤颤患者预后至关重要。
华法林是香豆素类衍生物，通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型（环氧化物型）维生素K无法还原为有活性的还原型（氢醌型）维生素K，阻止维生素K的循环应用，干扰维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段（有抗原，无活性），而达到抗凝的目的。心房颤动患者血浆中的纤维蛋白原、血管壁因子（vWF）、D-二聚体（D-dimer）升高，导致血栓形成，而华法林可显著降低血循环中的D-二聚体水平，达到防治血栓栓塞的目的。
本研究发现，在175例心房颤动患者中，INR监测结果发现INR多控制在2.0-3.0，而随访期间发生并发症的患者INR控制欠佳，其中心房纤颤患者脑栓塞后栓塞后查INR<2.0，而心房纤颤患者脑出血后查INR>3.0，而且牙龈、球结膜、皮肤黏膜等轻微出血，经治疗调整华法林剂量等对症支持治疗后牙龈、球结膜、皮肤黏膜出血消失，可见，心房纤颤患者INR制在2.0-3.0能够显著改善患者并发症的发生，INR过高易出血，过低易栓塞。
参 考 文 献
[1] 虞永忠，王运华，向恢利，王秋云，陈红霞.湖北省阳新县心房纤颤的流行病学调查[J].心血管康复医学杂志，2010，19(3):270-273.
[2] 王国泰，张双明.天水市305100例住院患者心房纤颤204例流行病学调查分析[J]. 中国社区医师(医学专业)，2010，7(12):164.
[3] 王平，马长生.心房颤动的华法林抗凝治疗及新型抗凝药物[J].药学与临床研究，2011，19(4):289-292.
[4] 李俭春，周国宝.心房颤动的药物治疗:心室率控制合并抗凝是一线选择[J].2011，19(4):298-301.
[5] Lydi e-Edwige Biye(丽蒂)，葛卫红，于锋.房颤患者规范化抗凝治疗现状调研[J].2011，19(4):348-351.
[6] 李玉琴，李娜，程芳，吕阳.老年心房颤动的药物治疗[J].中国老年学杂志，2011，31(9): 1700-1702.