全科医师对HBP患者随诊防治效果的分析

HBP是临床常见病、多发病，是最常见的心脑血管疾病的重要危险因素之一，号称人类健康的“第一杀手”。基层HBP患者对其防治知识的匮乏，以致失去早期诊治佳机;长期HBP可引起全身小动脉病变，表现为小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化，管壁增厚和官腔狭窄，导致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血，并促进动脉粥样硬化的形成和发展，最后导致心、脑、肾等靶器官的损害，常突发心脑血管意外事件;给家庭、身心及社会造成无法弥补的损失。我国基层新医改，推行基本公共卫生项目，树立全科医学观念，建立全科医师随诊防治制度，将HBP纳入慢性病健康管理，现将本乡全科医师对HBP患者随诊防治情况报告如下：

资料与方法

1. 一般资料 采取随机抽样的方法，从本乡所建的约五万居民健康档案中，随机抽取>35岁已经确诊的HBP患者200例，均为长住病例，男89例(44.5%)，女111例(55.5%)，年龄47～76岁，平均62.3岁。全部患者符合HBP诊断标准[1]，其中单纯HBP 142例，伴有高心病38例，有过脑血管意外(无身心后遗症)20例。对比患者本身的构成差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

2. 从2011年3月至2013年3月，全科医师对选定的HBP患者随诊防治2年(随诊组)，与之前本人初建居民健康档案时(对照组)资料对比。全科医师每年提供四次随诊防治，每季度一次，包括面对面的家庭访视、电话追踪、自己门诊就诊等方式，健康管理，随诊防治措施具体从以下几方面：

2.1 开展宣传教育

宣传教育是预防和控制HBP人群的有效手段

2.1.1 健康宣教 全科医师对HBP人群健康宣教，发健康传单，开办健康专栏、

集中专题讲课，播放录音录像，办乡村黑板报，定期更换HBP的防治资料等形式。

2.1.2 定期随诊 全科医师每年四次定期随诊，每季度系统随诊防治一次，掌握患者的基础BP值，测量BP要求在安静舒适的房间，采取标准汞柱式血压计(以每小格2mmHg为单位)，健康评估，给与面对面的咨询指导;倡导遵循低盐、低脂、低糖、低热量的饮食原则，戒烟、限酒，改变不良生活习惯，明确遵医行为，避免紧张、急躁、焦虑等状态，劳逸结合，杜绝不良情绪事件，构建和睦关系，保持良好的平和心态。根据其年龄、性别、体质指数、BP值等制定个体化的饮食、用药、运动等防治方案。

2.2 指导健康饮食

2.2.1 养成良好的饮食习惯 饮食要定时定量，切勿暴饮暴食。徇证医学证实：1/3的HBP患者有不同程度肥胖，BP与BMI呈显著正相关，腹型肥胖者易发生HBP。控制体重，利于防治HBP。

2.2.2 低盐饮食 食盐摄入过多与HBP密切相关。WHO建议HBP患者每人每天食盐量<6g为宜。过多食盐，其一，可使水钠储溜，血容量增加，心输出量增加，导致BP增高;其二，使细胞内的钙离子浓度增高，引起小动脉收缩，外周阻力增高，使BP增高。如：使用限盐勺可有效限制食盐的摄入。

2.2.3 低肪饮食 血液中的脂质特别是胆固醇过多，可引起动脉硬化，使BP升高。每人每天食用食物含胆固醇的量<300mg，尽量食用植物油，如：大豆油等，利于代谢;忌食动物油及含胆固醇较高的内脏。

2.2.4 适量蛋白质摄入 HBP患者每人每天蛋白质的摄入量为每千克体重1g为宜，适量吃些富含蛋白质的瘦肉、鱼类、奶类和豆制品等。现在研究证实：长期高蛋白摄入为升压因素。

2.2.5 补充足量的粗纤维、维生素和水 HBP患者应多吃蔬菜、水果，提高食物中的膳食纤维;摄入适量的钾、镁、钙等;维生素能促进脂质代谢，尤其是维生素C可降低胆固醇，增加血管弹性，改善心血管动能，预防HBP的进展;每天饮一定量的温开水，可以降低血液粘稠度，净化血液，有助于BP防治。

2.3. 戒烟、限酒 大量临床资料证实：吸烟可导致血管内皮损害，显著增加患者动脉粥样硬化性疾病的风险，烟中的尼古丁能使心率加快而BP升高，被动吸烟危害更甚，戒烟有利健康。酒精摄入量与BP水平及HBP患病率呈线性相关，酒精能使交感神经兴奋，增加心输出量，间接增加肾素释放使血管收缩，导致BP升高;长期饮酒导致心肌细胞损害，心脏扩大导致心肌病。建议严格限酒，男性每日饮用的酒精含量<25克，女性<15克。

2.4. 适量运动 生命在于运动。定期适量体育锻炼可产生重要治疗作用，可使心率减慢，增加心脏泵血的效率，扩张血管，使BP降低;可改善糖代谢，对健康十分有益。同时运动可以愉悦心情、增强体质，控制体重。专家建议，每天应进行30分钟左右的运动，可根据年龄、身体状况以及爱好选择适宜的活动项目，如慢跑、快步走、骑自行车、太极拳等。

2.5. 心理平衡 心理平衡才能生理平衡，药疗不如食疗，食疗不如心疗[3]。身心并举，淡泊名利，端正心态，心平气和，善于调节自己情绪，切忌HBP患者大喜大悲，防其心脑血管意外事件发生。

2.6. 科学使用降压药物 科学使用降压药物是最直接最有效的干预措施之一，要长期正确规律的服用有效且价廉的降压药物。针对其年龄、性别、体质、生活习惯、BP值高低、基础病和家境的不同情况，制定出个体化的治疗方案;告知其定期随诊、监测BP，长期服药的必要性及可能产生的不良影响。医患家属合作，监管用药，提高BP控制率(BP<140/90mmHg)。

3. 评价方法：利用河南省统一的HBP随访表做调查表，与之前初建的居民健康档案体检表资料对比，统计分析评价。其中内容包括体BMI、吸烟、饮酒、高脂饮食、高盐摄入、运动、药物依从性及HBP知晓率等，HBP随访表在全科医师随诊防治时填写，对于不能当面随诊患者可由电话咨询填写。

4. 统计学方法：采用SPSS13.0统计分析软件进行χ2检验，P <0.05为差异，有统计学意义。

结果

见表1。全科医师对本乡200例HBP患者随诊防治前后调查统计比较分析，除运动项有差异，有统计学意义(P <0.05);其余均为明显差异，有统计学意义(P <0.01)。随诊组较对照组显示HBP知晓率、服药率，BP控制率均提高;不良行为改善;从而，降低并发症，提高生活质量。

表1：全科医师对HBP患者随诊防治前后知晓人数、知晓率(%)、行为改变人数、改变率(%)、服药人数、服药率(%)、控制人数和控制率(%)。表1略。

结论

全科医师对HBP患者随诊防治效果较好。有利于控制HBP，有利于改变不良生活方式及饮食习惯，有利于患者生理、社会及心理的综合维度。全科医师对HBP患者随诊防治是中国新医改基层医院诊治HBP综合防治体系的核心，符合现代生物-心理-社会医学模式要求。全科医师在其中所起的作用显而易见。

探讨

我国HBP普遍存在有“三高”( 高患病率、致残率和病死率)、“三低”( 低知晓率、服药率和控制率)和“三不”(不规律服药、不难受不服药和不爱服药)的三大特点，这是HBP防治不能真正明显起效的主要原因。

据中国卫生等多部门组织的“中国居民营养与健康现状”调查显示，我国居民HBP患病率18.8%，且有年轻化和渐增之势[4]。大规模临床试验证明，收缩压下降10-20mmHg或舒张压下降5-6mmHg,3-5年内心脑血管、死亡率与CHD事件，分别减少38%、20%与16%，心力衰竭减少50%以上;赞定了降压治疗的临床地位。降压治疗的最终目的是减少HBP患者心脑血管疾病的发生率和死亡率。所以,HBP患者健康的促进是以控制BP为核心、降低危险因素为基础的综合防治体系，也是HBP防治的有效措施。2013年世界卫生日以“控制HBP”为主题，足显重视。

通过全科医师对本乡200例HBP患者随诊治疗2年前后自身对比，统计分析显示，HBP大多与BMI、精神紧张、吸烟、饮酒、高盐高脂饮食、缺乏运动及药物依从性低等因素有关。表1中，随诊组HBP知晓率61.0 %、服药率33.5%，BP控制率25.5%(2004年全国调查HBP知晓率30.2%、服药率24.7%，BP控制率6.1%[4])，相比之下提高了不少。但是，我们控制HBP的任务任重而道远。克己不足，警惕形式主义、弥补不足、及时回馈、善于总结，完善监管机制等。我们还有很多细节要做、要完善。加强全科医师随诊防治，医患合作，个体化宣教指导，提高疾病认识等综合防治;随着全科医学发展，全科医师不断学习成长;相信，不久将来，我们会取得更大进步。借此，我们的全科医师转岗培训尤显重要。

全科医师作为基层医疗的“守门人”，是接触HBP患者最早、最多、最广泛的医师群体。只有全科医师有效的随诊防治，充分发挥基层医疗资源，通过宣传、教育、随诊、指导及定期体检等方式，树立全科医学观念，医患互信合作，综合防治，才能真正达到防治HBP的目标。

参考文献：

[1] .刘力生教授. 中国高血压防治指南. 中华高血压杂志,2011(8): 701-743.

[2].余振秋、马长生、洪昭光等教授主编的《实用高血压学》第二版2000(8)

[3].洪昭光教授《师说：洪昭光健康忠告》出版：社北京东方影音公司2009(8)

[4].中国疾病预防控制中心关于“中国居民营养与健康现状”调查 2004(10)

[5].美国罗彻斯特大学恩格尔教授(O.L.Engel)在1977年《科学》杂志的文章“需要新的医学模式;对生物医学的挑战”。