代发表医学论文
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代发表医学论文篇1
谈谈临床医学生对医患纠纷认知研究
【内容摘要】本文采用调查问卷、访谈及专题小组的方法，选取长沙市两所公办、一所民办医学院校共544名临床医学生，了解其对医患现状的认知情况、择业观以及对医患沟通技巧等人文学科的重视度。部分结果显示对医患关系重要性的态度，临床学生获取医患信息的主动性，对医患纠纷的态度分别存在公民办院校、年级、性别差异。
【关键词】医学生;医患纠纷;全科医生
近年来，医患矛盾日益恶化，医患暴力事件层出不穷。在校医学生对医患纠纷的现状非常关注，其择业观、学习积极性深受影响。医学界新兴力量的成长需要外界环境的支持，需要医学院探讨更为有效的，与时俱进的教学方法。[1]本文对医学生的医患纠纷认知情况进行调查并分析其影响因素，发掘问题，为完善医学教育体系提供依据。
一、研究对象与方法
(一)调查对象。采取分层随机抽样和整群抽样相结合的方法，选取湖南师范大学、中南大学湘雅医学院、长沙医学院的临床学生作为调查对象(根据三所学校临床学生人数，抽取湖南师范大学医学院151人，中南大学湘雅医学院170人，长沙医学院223人，共计544人)。本次调查共发出问卷544份，回收率100%，有效率99.4%。(二)调查方法。本文使用自编调查问卷《调研近期医患纠纷对医学生心理影响调查问卷》，调查临床学生对医患纠纷的认知情况，包括对医患关系的性质认知，对医患纠纷的态度，医患纠纷信息的获取渠道，临床学生认为医患纠纷造成的原因，对缓解改善医患紧张现状的建议五个方面，并设计访谈提纲和专题小组对部分医学生进行了深入访谈。(三)统计方法。数据采用Excel2003录入，所有数据均由双人录入及第三人核对检验，采用Access2003与SPSS17.0统计学分析方法进行统计分析，从均值、百分比、方差等角度比较。
二、结果
(一)临床医学生对医患关系的认知。临床医学生对医患关系的性质有不同的认知，选择信托关系的医学生占57.4%，选择契约关系的医学生占13.6%，选择经济关系的医学生占11.9%，选择法律主体关系的医学生占17.1%。且低中高不同年级存在显著性差异(χ2=9.049，P<0.01)。对于最理想的医患关系模式，7.4%的医学生选择“主动与被动型”，35.8%的医学生选择“引导与合作型”，56.8%的医学生认同“共同参与型”。且低中高不同年级存在显著性差异(χ2=31.610，P<0.01)。临床医学生对医患关系重要性的态度，82.6%选择非常重要，10.7%选择一般，6.7%认为无关紧要。且公民办院校存在显著性差异(χ2=29.967，P<0.01)。医患纠纷现状对临床医学生日常生活的影响，10.2%感到前途渺茫，42.2%认为有消极影响，但可以克服，26.7%选择激励作用，20.9%觉得无所谓。且低中高不同年级存在显著性差异(χ2=25.0，P<0.01)。
(二)临床医学生对医患纠纷的态度。临床医学生对医暴伤医事件的态度，41%的医学生表示愤怒，38.2%的医学生表示难过，13.2%的医学生表示同情，7.6%的医学生表示感触不大。对未来医患关系的发展方向，55.9%的医学生选择一切会慢慢好起来，28.2%选择医患关系恶化将迎来改革，11.1%觉得保持原状，4.9%选择无从考虑。
(三)临床医学生对医患纠纷信息的获取途径。大多医学生会主动关注医患纠纷的信息，60.4%的临床医学生偶尔关注社会的医患报道新闻，28.9%非常关注，10.7%不怎么关心，低中高不同年级存在显著性差异(χ2=19.589，P<0.01)。临床医学生接触医患纠纷信息途径，57.9%来自于媒体报道，14.3%来自于社会传闻，11.7%来自亲身体验，10.6%来自亲朋好友，2.8%来自学校教学或带教，2.8%来自相关书籍。且公民办院校存在显著性差异(χ2=15.590，P<0.01)。
(四)临床医学生分析造成医患纠纷的原因。选择现有的医疗体制不合理占76.9%，公民办院校显著性差异(χ2=34.698，P<0.01);媒体舆论的负面报道占65.9%，不同年级存在显著性差异(χ2=34.698，P<0.01);部分医生水平不高误诊占62%;医生的服务态度差占61.7%;患者期望太高占50.2%;医生收取红包回扣占47.2%。当被问及导致悲剧发生的主谋时，23.3%表示是当前的制度，15.8%表示是新闻媒体，28.9%表示是杀人凶手，6.6%表示是民众，25.4%表示是部分医生。
(五)临床医学生对缓解改善医患紧张现状的建议。对于目前医患纠纷的现状，56.1%的临床医学生支持医生通过增加保安和配备警棍来增强自我防护，43.9%反对。针对临床医学生最应提高何种能力来避免与患者的冲突，58.6%选择沟通交流能力，20.1%选择专业技能，19.8%选择自我保护能力，1.5%选择其他。且公民办院校存在显著性差异(χ2=21.43，P<0.01)。医学生认为改善医患纠纷对医学生的不良影响，学校等教育机构应当采取的措施，建立与患者之间的沟通渠道占37.4%，开展患者角色类的实践活动占25.1%，开设相关人文学科占21.2%，举办专家老医生的知识讲座占15.6%。是否有必要开设“医学伦理学”、“医学沟通学”等人文学科，46.1%的医学生认为“有必要，可多开设此类选修课”，34.2%的医学生认为“非常有必要，应当作为一门专业课”，12.7%的医学生认为“有必要了解，但自学就行”，7%的医学生认为“没有必要”。且公民办院校存在显著性差异(χ2=12.597，P<0.01)。
三、讨论
(一)医患关系是一种人际、历史、法律关系的混合体，并非单一性质。医学生对医患关系的性质及理想模式的认知存在年级差异性。由于低年级只接触理论基本知识，对医患关系了解甚少;中年级接触了医患基础知识和临床;而高年级有较多的临床经历。这充分表明了临床经验的角色，临床实习是医学生体验医学执业环境的重要阶段，医学生从理论环节步入实践环节，接触社会，向医生过渡，开始为病人服务，其原有的医学伦理观将会受到医疗实践的影响并发生一定的修正，[2]以致他们的认知情况与中、低的学生相比会有不同。针对不同学习阶段医学生，作为教育者应充分了解他们内在和外在环境，有的放矢地给予切实指导和帮助。[3]
(二)临床医学生的择业观存在性别上的显著性差异。随着医疗技术的飞速发展和医学模式的转变，医务人员人文素质、身体素质和临床技能在医疗活动中同等重要。男女不同性别因个体体能不同，临床工作所需的劳动力差异，社会对男女医生所从科室约定成俗的认知。而面对暴力伤医的情况时，女性医生也面临着较大的体能弱势，因此女性临床学生会更加关注医患矛盾，更加希望能够受到正当保护。
(三)人文学科的地位逐步提升。有学者认为，我国20年卫生改革的明显缺憾就是缺少医学伦理的参与，尤其是缺乏对医学目的的明确和政府责任的限定，使经济学上的效益论占据了主导地位，而忽视了医疗卫生事业的特殊性，因此出现了目标与结果背道而驰的现象。随着医患矛盾不断深化，医学生已认识到人文学科的重要性，在平时学好专业课程的同时，并兼顾学好人文学科。只有在分析医患矛盾产生根源的基础上，全面加强医学人文关怀，才能有效促进和谐医患关系的构建。
(四)“全科医生”的发展势在必行。已提出近40年的新医学模式“生物-心理-社会”强调“以病人为中心”和“以健康为中心”的目标理念，医学生应正确认识到适合当今医疗现状的医患关系模式并严格遵守。这就要求医生应该把疾病本身和患者的心理社会方面综合起来分析，在此基础上制定出最佳的治疗方案。新形势下，学校和医院要共同努力，加强医学人文理论与实践教育，培养医疗实践中人文感知与践行能力，有效地培养学生医患沟通能力，多途径实施校园文化活动，提高社会适应能力，争取培养出具有展现医学人文精神的卓越医学人才。目前，中国面临的主要挑战是如何将初级医疗卫生保健从以病人和事件为基础的模式转变成以人口为基础的模式，中国需要的是医学教育课程改革和其他创新性的方案，以其为初级医疗卫生保健培养新的骨干力量。
【参考文献】
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代发表医学论文篇2
浅谈急诊医学渐进式教学实践
摘要：传统急诊医学教学存在“重理论、轻实践;内容多、教法少”等问题，在急诊医学教学中对传统教学方式进行改革，采用“症状-疾病-急救技能”渐进式教学模式，以症状为纲、以疾病为重点、以急救技术为关键，激发学生的学习兴趣，提高其参与度，可收到良好的教学效果。
关键词：“症状-疾病-急救技能”;急诊医学;渐进式教学
急诊医学是在医学领域中的一门具有多专业性质的临床边缘学科，有着不可替代的特点和规律性。同样，随着现代急诊医学的飞速发展，原有的急诊医学教学模式已难以适应急诊医学教学发展的需要。本文就“症状-疾病-急救技能”渐进式教学在急诊医学教学中的实施做一简述。
1现阶段急诊医学教学
急诊医学作为临床医学的二级学科，不是以独立的器官系统来界定自己的专业范围，而是以疾病的急缓和危重程度来界定[1]。在现阶段，急诊医学存在着许多突出的弱项，特别是急诊医学教育的薄弱更加成为阻碍急诊医学全面发展的主要因素[2]。医院急诊科作为急诊医学的主体，肩负着急诊临床教学和研究的重要任务[3]。
临床工作是急救医学的重点，在具体工作中，急诊医师需要应对各种突发事件和各类急危重症患者，因此对于急诊医师个人的综合素质有着严格的要求[4]。传统的急诊医学教学方法以教师教、学生学的“填鸭式”教学方法为主，教学形式单一，互动性差，实践性不强，学生缺乏积极性和主动性，其分析能力、推理能力、创新能力以及对知识的拓展能力明显不足，不利于培养急诊医师的创造能力和现代医学思维[5]。
另外，在目前的医疗环境中，实习医生、进修医生在进行急诊医学临床实践学习时，因现实环境所限，缺少实践的机会。患者经急诊抢救后很快转至专科治疗，传统教学方法在这里受到限制。
2“症状-疾病-急救技能”渐进式教学模式的具体实施
急诊医学的教学首先要让学生思考如何去面对临床急诊问题，应将敏锐的观察能力、快速决策能力与综合抢救能力作为一名急诊医生必须具备的专业素质来着重培养。因此，急诊教学课程建设的重点应放在培养学生在“急诊”这一特殊环境下快速判断病情、建立诊疗思路、完善相关检查、做出相应处理、综合急症救治的能力。
2.1以症状为纲
新的课程建设中，打破以病种为纲的内容编排，教学内容以症状为纲。设置急诊常见的临床症状，如：呼吸困难、胸痛、腹痛、昏迷等。
尽管学生已在诊断学、内科学、外科学、妇产科学等课程中学习了以急性腹痛为发病症状的相关疾病，但学生并不清楚在面对一位以腹痛为主诉的患者时，如何厘清临床诊疗思路，并运用所学的诊断学、内科学、外科学、妇产科学等学科知识做出初步诊断，进而实施检查并进行有效治疗。
因此在教学内容设置上，就以腹痛为教学内容，模拟医生在急诊室的实际工作场景，对上述症状进行引导性教学，以教师丰富的临床经验作为指导，培养学生的临床思维，让学生在回顾已学知识的基础上，积极思考如何做出正确的临床判断、如何进行快速诊断与鉴别诊断，从而提高学生的逻辑分析能力和快速判断能力(见案例1~2)。
通过设置这样的学习内容，采用相应的教学方法，如问题导入式教学、PBL教学等，使学生在学习腹痛这一内容后，能够在临床、在急诊遇到腹痛患者时不至于感觉无从下手，并随着其临床经验的积累，对腹痛这一常见急诊病症有清晰的临床诊疗思路、准确的临床判断和正确的诊治处理。案例1：急性腹痛。病史：李某，男，33岁，因“上腹痛2天”入院。
患者于2天前在正常饮食情况下，无明显诱因出现上腹痛，且持续性胀痛，初始尚可忍受，至次日晨加重，并出现左腰背放射性痛，进食后加重。遂急送当地医院诊治(具体资料不详)，腹痛不能缓解，故急送我院急诊内科。患者自发病以来精神欠佳，睡眠极差，近两天未进食水，小便偏少，大便未排，体力下降。既往无特殊病史。
体格检查：T：37.2℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。神志清，营养中等，精神差，自主体位，急性面容，面部无红斑，眼睑无水肿。皮肤、巩膜无黄染和出血点，全身各浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡。瞳孔等大等圆，对光反射正常，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗感。心肺查体无明显异常。腹平，腹肌稍紧张，剑突下压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，Murphy’s征阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音减弱。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规：WBC：27.9×109/L，N：0.88，L：0.10，Hb：117g/L，Plt：88×109/L;ESR：63mm/h;尿常规：RBC(+)，WBC(-)，Pro(+)，比重：1.030，pH：5.5，尿糖(+);尿淀粉酶：5417IU/L;粪常规正常;血清生化显示：ALT：68U/L，AST：101U/L，TP：59.2g/L，ALB：34.9g/L，Pre-ALB：62mg/L，TB：17.2umol/L，DB：2.80umol/L，ALP：39U/L，r-GT：6U/L，TCH：3.22mmol/L，LDH：838U/L，K+：4.79mmol/L，Na+：133.4mmol/L，Cl-：94.0mmol/L，Ca2+：1.65mmol/L，Mg2+：0.92mmol/L，BUN：18.14mmol/L，Scr：110.40umol/L，UA：470.1umol/L，Glu：12.69mmol/L，HCO32-：18.80mmol/L，AMs：1147.0IU/L。
胸部X线显示：双肺纹理增粗，考虑感染;心电图显示：窦性心动过速;腹部B超显示：胰腺体积增大，局部液体积聚，建议CT检查;腹部平片：肠腔气体积聚，余无明显异常。
(1)根据现病史，请学生学习和思考：①引起腹痛的常见原因有哪些?②该患者上腹痛的病因可能是什么?③上腹痛的诊断思路是什么?④为了进一步明确诊断，还需要做哪些检查?⑤作为急诊内科医生，需要给患者进行哪些治疗?
(2)根据体格检查和实验室检查结果，请学习并思考：①患者目前的诊断是什么?诊断依据有哪些?②该病的常见病因有哪些?③该病要和哪些疾病相鉴别?④该病的治疗原则是什么?⑤作为住院部接诊医生，如何开出治疗患者的临时医嘱?⑥该患者在治疗过程中还有哪些问题需要特别注意?案例2：案例1中患者李某入院后的病情汇总如下。
病情发展：患者入院12小时出现神志不清，极度烦躁，胡言乱语;呼吸困难;无尿。体格检查：T：38.5℃，P：140次/分，R：38次/分，BP：130/70mmHg。神志不清，口唇发绀，瞳孔等大等圆，对光反射正常。双肺呼吸音粗，布满干音、痰鸣音，双肺底有湿音，心率140次/分，律齐。肠鸣音消失，余腹部查体不合作。实验室检查：血常规：WBC：28.9×109/L，N：0.89，L：0.10，Hb：117g/L，Plt：68×109/L;尿常规：RBC(+)，WBC(-)，Pro(+)，比重：1.030，pH：5.5，尿糖(+);尿淀粉酶5417IU/L;粪常规正常;血清生化显示：ALT：66U/L，AST：111U/L，TP：59.2g/L，ALB：34.9g/L，Pre-ALB：62mg/L，TB：17.2umol/L，DB：2.80umol/L，ALP：39U/L，r-GT：6U/L，TCH：3.22mmol/L，LDH：838U/L，K+：5.79mmoL/L，Na+：133.4mmol/L，Cl-：94.0mmol/L，Ca2+：1.55mmol/L，Mg2+：0.92mmoL/L，BUN：31.14mmol/L，Scr：340.40umol/L，UA：510.1umol/L，Glu：21.69mmol/L，HCO32-：16.80mmol/L;血气分析：pH：7.31，PaO2：52.1mmHg，PaCO2：28.3mmHg，BE：8.9mmol/L，SaO2：83%。
(1)根据上述信息，请学生学习并思考：①该患者病情发生变化，如何考虑?②试分析该患者出现上述病情变化的原因及机制?③目前的诊断?④目前的处理?(2)通过对案例1、2的分析应达到的目标要求：①掌握腹痛的常见原因;②掌握上腹痛的诊断思路;③掌握急性胰腺炎的病因、分型、诊断、鉴别诊断和治疗;④熟悉多器官功能障碍综合征的诊断和治疗原则;⑤了解重症急性胰腺炎出现多器官功能障碍综合征的病理生理机制。
2.2以疾病为重点
对与外科学、内科学重复的内容，在急诊医学课程设置中则不再重复，如气胸、急性左心衰、消化道出血等,而对于急危重症所特有的、多发的、常见的疾病则在明确了症状诊疗思路的基础上进行重点讲述、学习。以休克为例，在传统的教学体系中，并无某一门课程系统、详细讲述其病理生理机制、临床表现、诊断及急救措施，而休克又是每一位医生，尤其是急诊医生经常需要面对的，因此对即将进入临床的医学生以急诊的角度对休克进行系统教学是极为必要的。
这将使得学生重温休克的病理生理知识，联系内科、外科、妇产科、儿科所学的可能导致休克的疾病，进而明确休克的病因学，最后掌握休克的治疗原则。通过这样的学习，学生的视野将得到极大开阔，不但能将以往学习的知识通过“休克”联系起来，更能将休克的具体治疗方法带入到各专科的临床实践中。
2.3以急救技术为关键
在学习了急诊症状诊疗思路、常见疾病诊疗后，急救技术则是急诊医学的落脚点，也是学习的一个关键点。因此，与传统重理论、轻实践相比，本教学将急救技术放在了极其重要的位置，例如将心肺复苏术、多发伤处置、气道管理(含气管插管、气管切开)、深静脉穿刺等急救技术加入到课程中，提高学生的实践能力，培养学生扎实的临床操作能力。对基本技能的教学，我们以医院的临床技能培训中心为教学场所，采取模拟教学，先由教师讲解、示范，再由学生在模型上训练、掌握，最后设置各类急诊场景对其进行考核[6]。
以心肺复苏为例，以往学生通过大课学习了心肺复苏的知识，但由于并未真正掌握心肺复苏的技术，在临床实践中常常表现得手足无措。针对这一实际情况，一方面我们加强了心肺复苏理论课程中对实践操作技能的细节讲述，在重视理论学习的同时提高实践能力的培养;另一方面我们设置了心肺复苏实践课程，充分利用临床学院所拥有的现代多媒体模型，采取小班授课，教师手把手教，学生亲自动手实践。同时，我们科学制订了考核标准，以最新的心肺复苏指南为指导，编写了标准化的考核大纲，让每位学生都能掌握心肺复苏的理论知识和操作技能。
3“症状-疾病-急救技能”渐进式教学模式的意义
“症状-疾病-急救技能”渐进式教学模式指的是在急诊医学教学中，以症状为纲，形成急诊医学的诊断思路;以疾病为重点，掌握急危重症疾病的诊断治疗方法;以急救技术为关键，掌握常规的急救技能。夯实急危重症的理论基础、培养学生急危重症的诊疗思路、掌握急危重症的急救技能，以适应新时期对急诊医学专科人才培养的需要。
同时，“症状-疾病-急救技能”教学模式也符合学生学习的特点，充分体现了“以学生为中心，以教师为主导”的教学理念。
综上所述，在急诊医学教学中采用“症状-疾病-急救技能”渐进式教学，以症状、疾病、急救技能为核心，与各专科形成互补。此教学适应现代教学和急诊医学发展的趋势，应用这种模式，不仅能够使医学生快速掌握相关知识点，而且能够培养其学习能力，提高其在处理临床问题时有效运用知识的能力。
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