改良穿针外固定架治疗高龄股骨粗隆间骨折分析
作者：赵鸿声 靖光武 黄吉利 *张建军
【摘要】目的 观察应用改良穿针外固定架治疗高龄股骨粗隆问骨折的疗效。方法 采用AO单边骨外固定器，上组针用4mm斯氏针三根，向股骨颈及股骨头方向穿入；在股骨大粗隆处、股骨大粗隆下方2cm、3cm处确定好进针点，两针用带130度的正常颈干角及15度前倾角平行交叉穿入，最下面的针要紧贴股骨距穿人，另一针在股骨大粗隆处平行穿入达股骨柱处尖达股骨头软骨面下0.5-lcm；股骨中上段外侧用直径5mm带罗纹骨针两根穿入股骨，连接外固定架。结果 骨折断端稳定，无骨园针松动，无穿出股骨头及髋内翻畸形；68例骨折均愈合。按Harris标准评定关节功能为:优56（82.3％）、良11(16.17％)、中1(1.47％)、差0（0.00％）。结论 该方法固定可靠，能早期下地扶拐行走，手术时间短，术中出血量少，不需再次手术取内固定，适用于高风险的老年体弱者，值得临床进一步推广应用。
【关键词】外固定架 改良穿针 股骨粗隆间骨折 高龄
股骨粗隆间骨折是临床常见的骨折，以老年人多见，大多数病人体弱多病，不能耐受大手术，保守治疗又不宜长期卧床，限制活动，并且容易出现髋内翻畸形；手术内固定创伤大，病人耐受能力差，风险大。2001.6-2011.4我们应用微创手术改良穿针外固定架治疗70以上老年人股骨粗隆间骨折68例，疗效满意。报告如下：
1 临床资料
本组68例中，男性40例，女性28例；年龄70～91岁，平均为(77.2±6.3)岁。右侧36例，左侧30例，双侧1例。致伤原因：滑倒摔伤48例，骑摩托车撞伤9例，高处坠伤6例，车祸伤5例。骨折类型：Evans Jensen分型。[1]I型2例、Ⅱ型28例、Ⅲ型24例、Ⅳ型11例、V型2例。其中合并冠心病37例，高血压26例，糖尿病18例，老年慢性支气管炎21例。
2 治疗方法
一般选用硬膜外或腰麻醉，高龄患者可行局麻，麻醉后取仰卧位，使患肢外展30°中立位，牵引患肢恢复患肢长度及正常颈干角，C臂x光机透视，复位满意后，常规消毒、铺巾；上组针在股骨大粗隆处、股骨大粗隆下方2cm、3cm处确定好进针点，用尖刀切开皮肤、筋膜，透视下复位，用4mm斯氏针三根，两针用角度为130度的正常颈干角及15度前倾角平行交叉穿入，最下面的针要紧贴股骨距穿人；另股骨大粗隆处用一针平行穿入达股骨柱处尖达股骨头软骨面下约0.5-lcm；C臂X光机下行正位、蛙式位透视，证实三根针均在股骨颈内位置良好；下组针在股骨干上中1／3交界处外侧用尖刀皮下潜行划开髂胫束，钝性顺肌纤维方向将股外侧肌顺行分离，用直径4.5mm钻头和股骨干垂直钻人两孔，置人直径5mm带罗纹骨针两根；把穿好的骨园针及骨针用AO单臂外固定架连接固定，并适当纵向加压，剪除多余针尾。屈伸髋及膝关节，活动自如后，无菌敷料包扎。
手术时间为20-55分钟。术后应用抗生素、抗凝药物，继续治疗，术后应用抗生素、抗凝药物，继续治疗，术后第1天开始股四头肌等长收缩锻炼，第3天坐起并开始下肢被动功能锻炼，第5天练习坐在床边，一周后下地患肢不负重站立，两周后用步行器患肢不负重行走，术后1～3个月根据x线片骨折愈合情况逐步增加患肢负重程度，严重骨质疏松者适当推迟负重时间；并保持针道干燥、清洁，每天用碘伏消毒针孔1次，拍x线片见骨性愈合即拆除支架，固定时间11-14周，平均（12.1±2.3）周。
3 治疗效果
随访3-12月后，平均6.2月;全部68例患者x线片见骨折均骨性愈合，本组均达到解剖复位或接近解剖复位，术中无一例发生死亡意外。手术平均用时(35.0±14.7)min，术中出血量(14.5±7.3)mL，术后下床活动时间为1-3周，平均16天，拍x线片见骨性愈合即拆除支架，固定时间11-15周，平均13周。本组出现针孔感染3例，无深部感染及骨髓炎发生，均经应用抗生素及局部处理痊愈。未出现骨园针下滑、穿出股骨头、固定松动、髋内翻畸形、血管神经损伤、骨不连或延迟愈合及肌肉萎缩等并发症。按Harris标准。[2]评定关节功能，分为优56（82.3％）、良11(16.17％)、中1(1.47％)、差0（0.00％）。
4 讨论
4.1改良穿针单臂外固定架术治疗股骨粗隆间骨折固定可靠。合润基 等认为外固定治疗股骨粗隆间骨折效果良好，其固定后能达到正常股骨强度60％以上，它比Ender针高20％， 比鹅头钉高36％。[3]股骨粗隆间骨折治疗关键是复位后可靠的固定。由于老人骨质疏松加不稳定性粗隆间骨折（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ），园针下滑偶有发生，王世俊等认为固定针松动或针道感染是外固定术后的常见并发症，而且两者互为因果，最后往往同时存在。[4]：针对此我们改进了穿针方法，在大粗隆处近水平增加一4mm斯氏针穿针达股骨距、股骨头;使上组三针间带有近70度数的夹角交叉穿入，上组斯氏针与外固定架连接成了两个三角形的稳定结构，使上组钢针相互约束，既不易从骨骼中松动脱出，又难在骨骼中继续深入，从而克服了存在于一般闭式穿针技术中钢针容易松动的缺陷。[5]上组针与下组骨针及外固定架连接于股骨张力带侧，通过纵向加压，能有效地减少骨折端弯曲力距造成的内翻剪力，保证了骨折端的紧密嵌插和纵向挤压，稳定性强。另外股骨距处骨质相对最好，对固定针把持力好，因而固定可靠。
4.2改良穿针单臂外固定架术治疗股骨粗隆间骨折适用于高风险的老年体弱者.李建明、王德伟等认为外固定架治疗具备以下优点(1)时间短、风险小、破坏少，符合微创理念；(2)并发症少，提高了患者的生活质量；(3)医疗费用少，术后缩短了抗生素的应用时间及住院时间；（4)临床效果好。本组选择70以上高风险的老年体弱者,多伴有各种较严重的内科系统疾病,保守治疗易发生心、脑、肺疾患及褥疮等并发症；手术内固定治疗创伤大，手术时间长，失血多，病人耐受性差，术后并发症较多。我们用微创手术改良穿针单臂外固定架术治疗全部68例患者x线片见骨折均骨性愈合.随访3-12月后（平均6.2月），按Harris 标准评定关节功能，分为优56（82.3％）、良11(16.17％)、中1(1.47％)、差0（0.00％），手术平均用时(35.0±14.7)min，术中出血量(14.5±7.3)mL，疗效满意。改良穿针单臂外固定架术治疗股骨粗隆间骨折固定可靠，病人能早期功能锻炼,并发症明显减少，本组仅针道感染3例，均经应用抗生素及局部处理痊愈，也使病人能早期下床活动，促进骨折愈合，关节功能恢复良好，便于护理，避免了长期卧床的严重并发症。
参 考 文 献
[1]Jensen JS, Michaelsen M. Trochanteric femoral fractures treated with McLaughlin osteosynthesis. Acta Orthop Scand. 1975 Nov;46(5):795-803.
[2]Harris WH. Trattmatic arthritis of the hip after dislocation and acetabularfraqcture：Tratment by mold arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg(Br),1969,51A：737－755.
[3]合润基，王以进．股骨转子间骨折压缩外固定支架的生物力学研究与应用．中华骨杂志，1994，14(10)：586- 588.